输尿管软镜下钬激光碎石术用于上尿路结石的疗效观察

年文博 杨 静 甘肃省华亭市第一人民医院 744100

上尿路结石是泌尿外科常见疾病，即肾和输尿管结石[1]。经调查，该病病因复杂，发病率偏高，且患者多系中壮年[2]。近年，输尿管软镜技术不断进步，配套碎石设备日益完善，发展出输尿管软镜下钬激光碎石术，促使上尿路结石微创治疗再登新台阶。输尿管软镜下钬激光碎石术具有术野清晰、创伤轻微、碎石效果佳等优势，但关于其适用范围尚存争议，较少尝试用此术式治疗直径>2cm的上尿路结石患者[3]。本文将输尿管软镜下钬激光碎石术用于上尿路结石中，以探讨该手术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2018年11月—2020年11月在本院行手术治疗的上尿路结石患者100例，依据手术方式不同分成两组。A组54例，男29例，女25例；年龄25～60岁，平均年龄(46.74±5.98)岁；结石直径2.2～6.3cm，平均结石直径(3.6±0.6)cm；结石位置：左侧24例，右侧30例。B组46例，男26例，女20例；年龄25～59岁，平均年龄(45.42±5.74)岁；结石直径2.1～6.5cm，平均结石直径(3.8±0.5)cm；结石位置：左侧21例，右侧25例。两组以上临床资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①影像学检查证实存在单侧上尿路结石，结石直径>2cm；②凝血功能正常；③符合手术指征；④患者依从性良好，均能配合完成临床治疗与随访。(2)排除标准：①存在脊柱畸形、输尿管狭窄等情况；②心、肝等功能不全；③患有精神疾患或存在认知障碍、沟通障碍；④曾患有尿路结石、肾结石等。

1.3 方法 A组行经皮肾镜碎石术。操作步骤：(1)给予持续硬膜外麻醉，患者均取截石位。(2)取输尿管导管，于患侧输尿管准确置入，改变体位至俯卧位，取高度适宜的小枕置于患者上腹部。(3)行超声引导，穿刺目标肾盏，穿刺成功后置入导丝，进行穿刺通道扩张，退针并留置管鞘，建立经皮肾镜通道。(4)取输尿管硬镜，沿着导丝谨慎置入，探查结石位置，准确定位后连接钬激光碎石仪，开始碎石，设置功率<20W，与此同时需要配合使用NaCl溶液进行持续冲洗，完全取出已粉碎的结石，经检查不存在结石残留。(5)退镜、镜鞘，需要留置双J管。B组行输尿管软镜下钬激光碎石术。操作步骤：(1)全麻，患者均取截石位(注意：术前1～2周已逆行留置双J管的患者需要先退出双J管)。(2)置入输尿管硬镜，确定输尿管开口。(3)置入导丝(德国Urovision)，并沿其置入F14输尿管导引鞘(美国COOK)，退出内芯，置入P5纤维输尿管软镜(日本Olympus)，行细致探查，准确找到目标结石，连接钬激光碎石仪，低能量(0.8～1.0J)、高频率(20～25Hz)碎石，碎石过程中行手工灌注法(由助手轻柔冲水灌注)以维持术野清晰，碎石后，大块结石用COOK镍钛合金一次性套石篮取出，仔细查视，确保不存在结石残留。(4)退镜、镜鞘，需要留置双J管。两组患者术后均给予抗感染、补液等，遵照医嘱定期复查尿路平片，适时退双J管。

1.4 观察指标 (1)比较一次性结石清除率、再次手术率。于术后次日行肾—输尿管—膀胱摄影与CT检查，统计一次性结石清除率。结石清除标准：复查结果提示无碎石残留，或残留结石直径<4mm，且无任何症状。(2)比较手术情况。统计各组手术时间、术中出血量、住院时间。(3)比较两组并发症发生率。记录两组感染、造瘘口出血、发热、石街等发生情况。(4)比较术后不同时间布氏舒适评分(BCS)及视觉模拟评分(VAS)。于术后4h、术后3d各评价1次，患者BCS得分越高，舒适度越高；VAS得分越高，疼痛感越明显。

1.5 统计学方法 数据分析使用SPSS23.0软件处理。计量资料用均数±标准差表示，行t检验；计数资料用[n(%)]表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一次性结石清除率、再次手术率比较 两组一次性结石清除率、再次手术率比较，差异无统计学意义(χ2=0.532，P=0.466>0.05)。见表1。

表1 两组一次性结石清除率、再次手术率比较[n(%)]

2.2 两组手术情况比较 B组手术时间及住院时间短于A组，术中出血量少于A组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.3 两组并发症发生率比较 B组并发症总发生率低于A组(χ2=5.638，P=0.018<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.4 两组术后不同时间BCS评分及VAS评分比较 术后3d两组BCS评分均高于术后4h，VAS评分均低于术后4h(P<0.05)；且术后4h、术后3d，B组BCS评分高于A组，VAS评分均低于A组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后不同时间BCS评分及VAS评分比较分)

3 讨论

上尿路结石患者常见症状有血尿、尿痛等，绝大多数患者经病史询问、影像学检查等即可确诊，而在治疗方面不仅需要尽快消除症状、保护肾脏，还需要准确找到病因，通过制定干预策略防止复发[4-5]。经皮肾镜碎石术、输尿管软镜下钬激光碎石术等均是泌尿系结石的常用治疗策略[6]。目前多推荐采用经皮肾镜碎石术治疗结石直径>2cm的上尿路结石，碎石效果好，术后结石残留率低。输尿管软镜下钬激光碎石术现已尝试用于治疗上尿路结石，然而其成功离不开手术操作医师的技术与经验，注意事项总结如下：(1)因输尿管软镜镜体具有纤细、柔软等特点，实际应用时需谨慎操作，保持镜体稳定，以便精准跟踪到目标肾盏。(2)输尿管软镜鞘置入精准，宜缓慢推进，遇到阻力时勿暴力推进；探查要细致、无遗漏。(3)行输尿管软镜探查时，需善于调整手柄，确保顺利进镜。

刘关羽等[7]回顾性分析了输尿管软镜钬激光碎石术治疗的86例上尿路结石患者临床资料，结果显示：肾上盏、肾中盏、肾盂单发结石术后4周清除率均达100.0%，除此之外，肾下盏结石术后6周清除率达87.0%，多个肾盏结石术后6周清除率达83.3%。结合本文结果，提示输尿管软镜下钬激光碎石术适用于治疗上尿路结石，一次性结石清除率高，与经皮肾镜碎石术的效果较为接近，仅有少数患者需再次手术。分析原因可能是，输尿管软镜能安全顺利通过人体自然解剖通道，引导钬激光碎石术实施，术野清晰，方便术者全面观察结石分布情况，再利用钬激光的光热效应精准、有效击碎目标结石，碎石效果显著，较少出现遗漏，故一次性结石清除率高。

本文结果表明，输尿管软镜下钬激光碎石术用于上尿路结石临床治疗，手术时间短，术中出血少，且患者能尽早出院。分析原因可能是由于，输尿管软镜下钬激光碎石术具备微创优势，手术操作简化，手术速度与效率均提高，手术时间相应缩短。狄激光属于脉冲式激光，除了能有效粉碎(任何成分)结石外，还能够精准切割组织、迅速凝固止血，因此，输尿管软镜下钬激光碎石术实施过程中出血量少。此外，由于狄激光组织穿透深度浅(不足0.5ram)，故安全性提升，能明显降低对肾实质与邻近组织的损伤，基本不影响患者术后康复速度，能尽早出院。

本文结果显示，B组并发症总发生率低于A组(P<0.05)，提示输尿管软镜下钬激光碎石术用于上尿路结石临床治疗安全性好。张春宏等[8]回顾性分析了接受输尿管软镜钬激光治疗的上尿路结石患者150例的临床资料，研究结果同样肯定了输尿管软镜下钬激光碎石术用于上尿路结石临床治疗的安全性。然而，受手术操作医师的技术与经验等影响，患者仍有可能发生并发症，因此，输尿管软镜下钬激光碎石术围术期可通过采取下述措施预防并发症发生：预先准备好可能需要的抢救设备与药物，如有异常能及时对症处理，能有效应对腔道冲洗液压力骤然增高引起的发热等；根据每位患者的实际手术效果拟定辅助治疗策略，合理使用抗感染药物能加快炎症消除，合理使用输尿管松弛药物等能巩固碎石效果。

本文结果显示，术后4h、术后3d，B组BCS评分及VAS评分均优于A组(P<0.05)，提示行输尿管软镜下钬激光碎石术，上尿路结石患者术后舒适度更高，疼痛感更轻。分析原因可能与输尿管软镜下钬激光碎石术的微创优势有关，输尿管软镜质地柔软，在手术实施过程中基本上不会引起患者明显的生理不适，更易被患者接受。

综上所述，输尿管软镜下钬激光碎石术用于上尿路结石患者，一次性结石清除率高，再次手术率、并发症发生率低，手术时间、住院时间短，术中出血少，舒适度高，疼痛感轻。