肝动脉化疗栓塞联合放疗治疗中晚期肝癌的效果

张发恩

[摘要]目的 研究中晚期肝癌（PHC）应用肝动脉化疗栓塞（TACE）联合放射治疗（RT）的效果。方法 选取河池市人民医院肿瘤科一病区于2015年10月至2018年10月收治的80例中晚期PHC患者，按随机数字表法分为对照组（n=40）与观察组（n=40），分別行TACE治疗、TACE联合RT治疗，对比两组治疗效果、生存率、肝功能及免疫功能。结果观察组疾病控制率为90.00%，有效率为70.00%，高于对照组的70.00%、47.50%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组2年生存率及3年生存率分别为77.50%、57.50%，均高于对照组的55.00%、25.00%，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论中晚期PHC应用TACE联合RT治疗，可有效提高疗效，改善患者肝功能，减轻对免疫功能影响，并提高患者生存率。

[关键词]中晚期肝癌;肝动脉化疗栓塞;放疗;生存率;恶性肿瘤;免疫功能

[中图分类号]R735.7

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2022）12-0134-05

原发性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是临床常见恶性肿瘤之一，多发生于肝细胞及肝内管上皮细胞，相较于其他肿瘤，其恶性程度较高，病情进展迅速，且患者生存期较短[1-2]。肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是临床常用PHC介入治疗方法之一，但由于肝脏是由门静脉、肝动脉双重供血，单一TACE治疗常无法达到根治目的，且术后复发率较高，可对机体正常肝组织产生损伤，导致免疫力下降[3-5]。随着放射治疗（radiation therapy，RT）设备及技术不断发展，三维适形RT已被广泛应用于中晚期PHC治疗，且常与TACE联合治疗，但对于该种联合治疗方法对患者免疫功能及肝功能影响尚缺乏系统研究[6]。本研究选取河池市人民医院（我院）肿瘤科一病区2015年10月至2018年10月收治的80例中晚期PHC患者，研究中晚期PHC应用TACE联合RT治疗的效果。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院肿瘤科一病区2015年10月至2018年10月收治的80例中晚期PHC患者，纳入标准：均符合《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》[7]中PHC诊断标准，且经手术病理活检确诊;临床分期为III～IV期;病灶最大径≥5cm;肝功能分级为A～B级;手术切除无法实现治疗目的;患者资料完整;患者知情同意。排除标准：对本研究药物过敏者;合并血液系统疾病者;中途退出者;合并心、肾功能严重不全者;存在弥散性转移者;合并其他恶性肿瘤者;合并肝性脑病者;合并精神系统疾病者;既往有粒子置入治疗史者;合并败血症等严重感染性疾病者;存在交流、意识障碍者;近期接受其他治疗者。按随机数字表法分为对照组（n=40）与观察组（n=40），入组病例中，对照组男24例，女16例，年龄39～80岁，平均（50.59±2.21）岁;病程2～5年，平均（3.29±0.48）年。观察组男25例，女15例，年龄37～81岁，平均（50.67±2.28）岁;病程2～6年，平均（3.42±0.39）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1仪器与试剂ElektaSynergy型医用电子直线加速器（瑞典医科达公司）;SL-IC型放射治疗模拟定位机（山东新华医疗器械股份有限公司）;SOMATOMConfidence型CT模拟定位机（德国西门子公司）;Pinnacle3型放射治疗计划系统（飞利浦公司）;MosaiQ型放射治疗网络系统（瑞典医科达公司）;3000R型放射治疗激光定位系统（Gammex Inc公司）。

1.2.2方法入组者均于治疗前行肝肾功能检查、血常规检查、传染病筛查、腹部彩超及凝血试验等，明确有无手术禁忌证及病灶部位、大小等。对照组行TACE，经股动脉于数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）辅助下穿刺并将导管插入，选择性插入肠系膜上动脉或腹腔动脉主干，行DSA并对病灶血供情况进行观察，寻找适宜导管插入肿瘤供血动脉，依次注入吡柔比星（瀚晖制药有限公司，国药准字H20045983）20～30mg、洛铂（海南长安国际制药有限公司，国药准字H20050308）20mg、碘化油（烟台鲁银药业有限公司，国药准字H37022398）10～20ml进行栓塞，待病灶内碘化油均匀沉淀后再次行DSA，明确病灶供血动脉是否被完全栓塞，栓塞完成后将导管移除，压迫穿刺点后进行止血、加压包扎等操作;栓塞剂量以肿瘤血供、大小及患者肝功能情况等为依据，术后给予保肝等常规治疗，依据患者实际病情可重复行TACE治疗，每次治疗需间隔1个月。

观察组在对照组基础上加用RT，采用三维适形RT，指导患者采取仰卧位，采用热塑膜固定体位，指导患者将双手交叉摆放并抱头，行CT增强扫描进行定位，设置层厚为5mm，扫描范围选取气管隆突平面直至右肾下缘，将扫描所得图像上传至计划系统，大体靶区（gross target volume，GTV），临床靶区（clinical target volume，CTV）是GTV外放10mm，计划靶区（planningtargetvolume，PTV）为X轴外放5mm、Y轴外放6mm、Z轴外放10mm，对危机器官包括双侧肾脏、胃体及脊髓等进行勾画，采用4～6个适形野，照射采用共面或非共面，优化采用剂量体积直方图（dose volume histogram，DVH），靶区剂量设定为95%PTV所接受剂量，内部剂量差异控制在±5%内，确定重要组织器官限量及靶区处方剂量;放疗剂量为DT：60GY/30F，单次计量依据2GY/F，每周5次，治疗时无间断，期间给予营养支持、保肝等治疗。

1.3观察指标及评价标准

治疗效果：治疗结束后1个月依据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）所制定的改良实体瘤疗效评价标准，对患者治疗效果进行评估，1完全缓解（complete response，CR）：病灶完全消失，維持时间>1个月;2部分缓解（partial remission，PR）：病灶长径总和缩小≥30%;3病情稳定（stable disease，SD）：病灶长径总和缩小但未达到PR标准或增加但未达到PD标准;4疾病进展（progressive disease，PD）：病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶。疾病控制率（disease control rate，DCR）=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%;有效率（responserate，RR）=（CR+PR）例数/总例数×100%[8]。

生存率：通过随访记录患者生存情况，计算1、2、3年生存率，随访截止日期或患者病死日期即为随访终点。

肝功能：治疗前、治疗后1个月，于清晨时间段采集患者5ml空腹静脉血，经离心处理（半径12cm，转速3500r/min，时间10min）后取上清液保存于-40°C冰箱中待检;设备选用cX-5型全自动生化分析仪（BeckMan公司），测定血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）及天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平。

免疫功能：治疗前、治疗后1个月，于清晨时间段采集患者5ml空腹静脉血，经离心处理（半径12cm，转速3500r/min，时间10min）后取上清液保存于-40°C冰箱中待检;设备选用FACSCaibur型流式细胞仪（美国B.D公司，批号：20100702-009），采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定集群分化簇3+（clusterdifferentiation3+，CD3+）、集群分化簇4+（cluster differentiation4+，CD4+）、集群分化簇8+（cluster differentiation8+，CD8+）水平，并计算CD4+/CD8+。

1.4统计学方法

使用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗效果比较

观察组DCR为90.00%，RR为70.00%，高于对照组的70.00%、47.50%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者生存率比较

观察组2年生存率及3年生存率分别为77.50%、57.50%，均高于对照组的55.00%、25.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者肝功能指标比较

治疗后，两组TBIL、ALT及AST水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组TBIL、ALT及AST水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4两组患者免疫功能指标比较

治疗后，观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

PHC发病率较高，多由肝硬化引发，全球2021年有将近90万例新发肝癌病例，我国占比高达47%[8-10]。随着影像学技术不断发展，早期PHC检出率明显提高，但部分患者于首次确诊时病情就已发展至中晚期，失去手术根治机会[11-14]。

由此，如何在微创前提下改善PHC患者病情、延长患者生存期，已成为临床研究热点[15-17]。TACE是临床常用中晚期PHC治疗手段，可延长患者生存期，具有创伤性小、近期疗效好等优势，可通过介入手段将化疗药物直接注射至病灶供血动脉，不仅可确保病灶处药物快速充分作用，且可减少因常规化疗所致不良反应，但由于需反复穿刺，极易引起多动脉如肝动脉及肠系膜上动脉等狭窄情况，进而提高肿瘤转移复发及转移风险，远期疗效较差[18]。近年来，大量研究采用RT与TACE联合治疗中晚期PHC患者，发现联合治疗方案安全且有效[19-20]。

本研究发现，观察组疾病控制率为90.00%，有效率为70.00%，高于对照组的70.00%、47.50%;观察组2年生存率及3年生存率分别为77.50%、57.50%，高于对照组的55.00%、25.00%;与对照组比较，观察组治疗后TBIL、ALT及AST水平均更低;治疗后，观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+水平低于对照组（P<0.05）;提示中晚期PHC应用TACE联合RT治疗，可改善患者肝功能及免疫功能，提高临床疗效，并延长患者生存时间。陈一平等[21]选取225例中晚期PHC患者开展研究，单纯TACE组150例患者采用TACE治疗，TACE+RT组75例患者行TACE联合RT治疗，结果显示，TACE+RT组治疗有效率为81.3%，高于单纯TACE组50.7%，提示TACE联合RT治疗中晚期PHC具有可行性。分析原因，TACE联合RT是建立于TACE对肿瘤供血血管阻断作用造成肿瘤缺血坏死基础上，采用三维适形RT治疗可进一步对缩小、坏死肿瘤病灶进行治疗，以杀灭残存肝内肿瘤细胞，且可对周边器官起到保护作用，不仅可改善患者免疫功能，还可减少肝内转移及复发情况，进而提高患者生存率[22-23]。TACE联合RT治疗所具有优势包括：1TACE治疗后可缩小患者肿瘤体积，达到缩小RT靶区目的，进而提高照射剂量，以提高治疗效果;2TACE可有效杀灭处于肿瘤中心部位的细胞，而RT主要对病灶边缘区病灶发挥杀伤作用，空间协同作用良好，可对术后残余癌细胞进行清除，特别是氧合好且由门静脉供血病灶，RT治疗更为有效;3TACE治疗时所用药物可对RT起到放射增敏作用，以改善患者肝功能;4TACE治疗后碘化油沉积于病灶处，有利于RT靶区勾画。

综上所述，TACE联合RT治疗中晚期PHC，可有效提高疗效，促进患者肝功能改善，并提高患者生存率。

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（收稿日期：2022-02-15）