五莲县社区及乡镇卫生院高血压分级规范化管理现状探讨

牟凤英

山东省五莲县妇幼保健计划生育服务中心预防保健科，山东五莲 262300

随着生活方式的不断变化以及人们生活压力的增加，高血压的发病概率已呈现出逐年增长的趋势[1-2]，目前，高血压成为我国居民中常见的多发疾病，研究报道指出，高血压为心脑血管疾病的主要危险因素，会造成血管损伤，导致血管弹性下降，进而引发心脑血管病变，会在一定程度上威胁患者的生命安全。在社区人群中规范管理控制高血压是防治人们心脑血管疾病的关键措施，我国自2009年在基层医疗卫生机构启动国家基本公共卫生项目，其中就包括了高血压慢性病患者健康管理，实施以来，高血压及其并发症得到了有效控制。该文对2021年五莲县13个社区及乡镇卫生院高血压分级规范化管理的现状进行分析探讨，为进一步制订高血压防治措施提供有利的科学依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

五莲县共有13个社区及乡镇卫生院高血压规范管理点，该次研究以2021年13个社区及乡镇卫生院管理的35岁以上高血压患者作为研究对象。资料来自社区及乡镇卫生院的高血压随访记录表个案登记记录和五莲县卫健委高血压患者分类规范化管理的年报表。

1.2 高血压诊断标准

高血压诊断标准按照2010年修订的《中国高血压防治指南》标准执行，成人的收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg[3]可判定高血压，患者已服用降压药物，测量时血压正常，也判定高血压。血压测量时采用汞柱式血压计，测量前患者休息5 min，测量右侧肱动脉血压，测量3次，取其平均值。

1.3 方法

①分级管理方式。年初测量辖区内患者血压并分级，将辖区内患者按以下管理方式进行分级管理，一级管理：血压≥180/110 mmHg或者伴有其他心脑肾及血管等多种并发症的患者，应转诊至上级医院并2周随访1次，了解治疗情况及血压控制情况，登记随访记录。二级管理：血压为160～179/100～109 mmHg或伴有单一并发症的患者，增加药物降压或者调整降压药物剂量，2周随访，了解血压控制疗效，登记随访记录。三级管理：血压为140～159/90～99 mmHg的患者，调整药物剂量，2周随访，登记随访血压控制情况。四级管理：血压≤140/90 mmHg的患者，3个月随访1次。对辖区内分级管理的患者采取相应的健康教育措施，每年进行1次健康体检，控制血压，防止并发症进一步加重，规范化管理级别可1年调整1次。

②高血压患者随访登记。高血压规范化分级管理方式的执行者以社区和乡镇卫生院签约医生及村卫生室的医务人员为主，其负责为辖区内的居民建立健康档案，对辖区内35岁以上的高血压患者，根据血压进行分级规范化管理，定期采取门诊预约，或者上门测量血压并随访，将随访情况记录在案，并对患者进行健康教育，包括危急情况下应及时就医，用药剂量剂次、用药时间调整，生活方式指导如控制体质量，体育锻炼，膳食合理，限制食盐摄入，戒烟限酒，调节心理平衡，保持良好的生活习惯等。

③规范化分级管理效果评价，高血压控制标准：65岁以下老人血压≤140/90 mmHg，65岁以上的老年人的血压≤150/90 mmHg。将辖区内高血压患者1年内血压控制情况分成良好、一般、不良3种评价。良好是指全年有9个月以上时间血压随访记录在150/95 mmHg以下。一般是指全年有6个月以上9个月以下时间血压随访记录在150/95 mmHg以下。不良是指全年有9个月以上时间血压随访记录在150/95 mmHg以上。

1.4 观察指标

年终对辖区内高血压患者的规范化管理率及高血压控制质量进行总结分析，按照规范要求（从年初到年终完成4次随访和1次健康体检，血压不达标的2周1次随访认为是规范管理）进行高血压患者健康管理的为高血压规范化管理人数。高血压规范化管理率是按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内已管理的高血压患者人数；高血压控制率为血压控制良好的人数占规范化管理人数的比值。统计观察高血压患者的失访情况。

1.5 统计方法

将社区及乡镇卫生院辖区内统计高血压数据资料录入Excel数据库，根据高血压规范化分级管理指标进行数据统计和分析。

2 结果

2.1 高血压患者规范管理情况分析

2021年五莲县共有13个社区及乡镇卫生院高血压规范化管理点，年内辖区内已经管理的高血压患者有19 075例，按照规范要求进行高血压健康管理患者16 582例，高血压规范管理率为86.93%。见表1。

表1 五莲县社区及乡镇卫生院高血压患者管理情况分析

2.2 规范化管理患者高血压控制情况分析

2021年五莲县13个社区及乡镇卫生院高血压管理点规范化管理高血压16 582例，其中一、二、三级、四级管理中血压控制良好11 525例，血压控制一般2 815例，血压控制不良2 242例，血压控制率为69.50%。见表2。

表2 五莲县社区及乡镇卫生院高血压患者血压控制情况分析

2.3 高血压患者失访情况分析

2021年五莲县13个社区及乡镇卫生院高血压规范化管理点在管理过程中，失访的高血压患者有2 493例，失访率13.07%。在失访的患者中，由于外出原因失访的占比最高，达32.22%,其次是心脑血管疾病死亡占比，占23.14%，迁出原因所占的比例最低，为8.42%。见表3。

表3 五莲县高血压规范化分级管理患者失访情况分析[n（%）]

3 讨论

该文研究显示五莲县社区及乡镇卫生院充分利用国家基本公共卫生服务项目实施对辖区内高血压慢病患者的规范化分级管理，动态监测并记录患者的血压，社区、乡镇卫生院及村卫生室医师采取门诊预约、定期上门随访检测血压等方式，并根据患者个体实际情况及时调整药物种类、剂量并对其进行健康教育，为患者制订个性化指导方案并规律复诊，定期体检，进一步控制患者血压，促使其血压达到控制标准，防止心脑血管并发症的发生，改善患者生活质量[4-8]。结果显示高血压规范管理率86.93%，规范化分级管理后高血压控制率为69.50%，达到国家基本公共卫生服务规范标准60%标准以上。由此可见，高血压规范化分级管理控制措施有效，对高血压分级管理模式行之有效，值得推广。

该研究结果显示，高血压规范化分级管理中仍有2 493例失访，失访率13.07%，失访率较高，其中由于外出失访所占比例最高，为32.22%，其次是心脑血管疾病死亡，为23.14%，说明血压控制不好仍是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素[9-10]。应对失访，应该提前电话预约，提高患者定期复诊率，根据患者个体情况，调整具体措施，控制患者血压；对于拒诊而失访的患者，考虑与患者年龄、工作状况、文化程度、付费方式、病种数量、是否与子女同住、对社区信任度因素有关，应该多次健康教育，告知高血压及其并发症知晓率、定期测血压的必要性，提高服药依从性；对于迁出的患者可以制作高血压管理随访卡，标明用药剂量、种类，复诊时间，到迁入小区继续纳入管理；减少失访率[11-12]。

综上所述，目前在社区及乡镇卫生院已将高血压分级规范化管理纳入常规考核工作，应该充分利用社区和乡镇卫生院建立的居民健康档案，调动社区、乡镇卫生院和村卫生室医务人员工作积极主动性，开展多渠道参与高血压分级规范化管理工作，家庭签约医生上门为居民医疗服务，建立信息共享，做好随访记录登记；社区居民应参与高血压病知识讲座，定期组织医务人员到社区、村庄对患者进行体检，如测量血压等，并进行疾病治疗咨询，组织居民适度体育锻炼，督促居民规律服药，参与高血压自我管理。对于社区高血压病患者而言，有效的管理策略是提升临床效果、控制血压的重要途径。社会多种力量参与，多种管理形式结合，有利于高血压分级规范化管理工作的可持续发展，促进居民身体健康，降低并发症发生，提高生活质量。