应用PDCA循环改进运行病历质控的效果

李明霞

济南市第三人民医院质管科，山东济南 250132

病历质量控制在医院属于一项重要工作，病历资料不仅将患者整个诊疗信息记录了下来，同时也是诊治临床疾病的重要依据，在医学教学中可作为原始素材，具有举足轻重的作用。简单地讲，病历管理控制质量以及水平不仅可从侧面反映了一个医院的医疗服务水平，同时也是出现医疗纠纷时可提供的重要参考资料，在诊疗证据中病历资料占据着重要位置，具有一定的法律效应[1-3]。病历资料书写的规范性以及质量也直接体现出了医院病历管理水平和医疗质量[4-5]。在以往的病历质量控制中，未对病历实施循环管理，故信息流通度相对比较低。PDCA循环改进法近年来被广泛应用医疗工作中，临床实践和多项文献报道都明确表示，在病历管理中实施PDCA循环法管理控制，能够很大程度上提高信息使用率和管理控制质量，减少医疗纠纷的发生[6-8]。该次研究随机抽选2021年1—2月医院76份运行病历作为对照组，随机抽选2021年11—12月医院76份运行病历作为研究组，探讨PDCA循环法用于改进病历质量控制中的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽选2021年1—2月医院实施常规管理阶段76份运行病历作为对照组。随机抽选2021年11—12月医院实施PDCA循环改进管理76份运行病历作为研究组。

1.2 方法

对照组采取常规管理模式实施质控。即构建管理小组，根据患者实际情况书写病历资料，按照要求在病历资料上签字，对病历资料书写情况进行检查，按照相关规章制度督查，发现问题进行整改，最后实施汇报。

研究组采取PDCA循环改进法实施病历质控，具体内容如下。（1）计划阶段：①分析问题，按照2021年1月开始使用新版病历书写规范《山东省病历书写管理与规范（2020）》的相关规定，对病历书写及时性、规范性进行分析，发现病历书写不全面，扣分标准不全，对病历书写完整性、规范性的重要性不是很重视，质控措施未落实到位等。②制订措施，即对评分标准进行规范，强化质控人员的意识，确保四级质控措施落到位，正确引导质检工作人员，对信息质检平台功能进行完善，以此提高工作效率和质量；加强病历终末质量管理和各形成环节质量监控，根据医院实际情况和当前病历质控的要求，明确相应的规则，管理控制病历全程质量[9-10]。（2）实施阶段：①按照三级医院评审标准及病历书写规范[11]，根据医院实际情况，制定科学合理的评分及考核标准，基于病历书写基本原则的明确，在评分标准中要强调病历资料书写的完整性、规范性以及及时性，病历书写规范设置相应的单向否决项，比如首次病程记录没有在规定时间内书写，评定为乙级病历，存在2项及以上单否项的判为丙级病历，注重病历资料的内涵质量。②加强病历书写方面的培训，掌握新的病历书写规范及评分标准。尤其是新入医师，必须做好岗前培训工作，提高医务人员的书写技巧，培养其病情综合分析能力、临床思维能力，从而提高病历内涵质量。同时还须增强医务人员法律意识，注重法制教育，转变错误认知观念，可结合实案的的讲解相关法律知识，使医务人员能够更好地知晓自身义务、责任。③邀请全员参与到病历质控中，成立科室病历质量管理小组及医院病历质量管理委员会，确定各级职责，每级安排专人负责、监控，实施层层布控，明确总目标，而后进行分解细化，注意总目标应涵盖病历质控的各个环节。④采取运行病历督导检查的方式，对病历书写质量评价结果，作为科室医疗质量绩效考核方案之一[12]。积极转变病历质控工作者的态度，可采取奖罚制度，对于病历书写中存在的各种问题应及时进行沟通联系，并督促改进。⑤充分利用现有的各种信息技术，比如引入相应的监控软件，对病历质控信息实施有效的统计，构建电子病历，予以实时监管[13]。将质控平台增设在病历质量管理控制信息化模块中，借助于质控平台及时将质检结果反馈给对应的科室，且经质控平台对科室质控工作进行有效督查。⑥采取病历全程质量管理，分成两个部分，即运行病历质控、终末病历质控，其中运行病历强调的是时效性，实现病历质量信息化自动检测，核查病历是否在规定时间内完成书写，书写内容是否符合要求，核查各环节的关联性，对问题病历实施内涵性质检。严格按照病历书写质量评价标准实施质检，明确原因、分析问题以及制定相应措施，确保病历书写质量更加标准以及规范[14]。将责任分化，落实到具体的科室及个人，以便相应科室和相关人员能够自行查错，明确问题类型，继而采取针对性措施处理。构建常态化病历监管制度，定期对病历质控实施监管，联合公示、绩效考核，从而提高病历质量。定期抽取病历由医院的医疗质量专家组对病历书写质量进行考核评价，以此增强医疗质量内涵建设。（3）检查阶段，采取专项督导检查的方式，重点关注特殊病历，并备案复查，根据实际情况实施督促整改，并将督导检查结果定期进行反馈，临床科室对存在的问题提出切实可行的整改措施并落实，体现持续改进。通过病历质控监管，定期对数据进行统计和分析[15]，构建科室信息化平台，以便科室质控者能够对医生病历书写情况进行主动地监管，从而减少缺陷率。（4）改进阶段，通过信息技术的充分应用，不断拓展以及融合病历质控领域，比如把门诊病历和住院病历融合；临床路径与病历质控融合，借助于病历记录对临床路径实施情况进行监控；把感染控制、合理用药等与病历质控融合，即在病历资料中增加这些内容，核查二者关联性；把医疗质量目标管理与病历质控融合，监测与评价医疗质量。完善奖惩制度，对问题比较严重的科室实施讲座以及培训，可将病历质控结果和晋级晋职等挂钩，以增强科室质控人员的风险意识。

1.3 观察指标

记录两组患者运行病历病程记录、手术相关记录及时规范性，包括入院记录、首次病程记录、首次上级医师查房记录、三级医师查房记录、知情同意书签署、术前小结及术前讨论结论记录、手术安全核查记录、手术记录、术后首次病程记录、术后3 d病程记录、会诊记录以及危急值记录。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计数资料用[n（%）]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组入院记录、首次病程记录、首次上级医师查房记录、三级医师查房记录、知情同意书签署、术前小结及术前讨论结论记录、手术安全核查记录、手术记录、术后首次病程记录、术后3 d病程记录、会诊记录及危急值记录的及时规范性均比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。（注：入院记录、首次病程记录、首次上级医师查房记录、三级医师查房记录、知情同意书签署两组均是76份；手术相关记录研究组47份、对照组49份；会诊记录研究组38份，对照组35份；危急值记录研究组14份，对照组13份）。

表1 两组运行病历病程记录、手术相关记录及时规范性比较（%）

3 讨论

病历客观、详细且完整地记录了患者病情发展情况，将整个治疗过程、治疗效果和转归情况均记录下来，医院质量管理中病历质量控制管理作为重要的构成部分，在医疗、科研以及教学中为宝贵资料，同时也是医疗纠纷评判法定责任的一个重要凭据。在医院管理工作中对病历实施质控一直作为重点，实践和文献资料表示，从当前医疗工作情况来看，由于病历质控措施的不合理所致各种医疗纠纷非常多，除了会使患者治疗受到严重的影响外，还会使医院可持续发展受到影响[16]。近年来，医疗管理模式发生了很大改变，质控模式也逐渐从以往的事后控制转变为事前控制、终末为辅的管理模式，因此实施病运行病历检查也变得尤为重要。运行病历检查是指质量控制以及检查在院病历，抽查运行病历，把终末质控变成事前监控以及事中监控，涵盖病历完成及时性、书写质量检查等。在运行病历质量管理期间，须定期评价改进情况，修正改进计划，持续不断地对病历质量进行改进。

PDCA循环改进是指计划、实施、检查、改进的一个循环管理模式，经持续发现问题和解决问题，控制不可变因素和可变因素，以此提高工作效率和质量；多项研究报道表示，在病历质控中应用PDCA循环改进，可及时发现在病历质控工作中遇到的各种问题，采取更为科学且有效的措施处理，有利于质控质量和书写质量的提高[17-18]。该研究结果显示，研究组入院记录、首次病程记录、首次上级医师查房记录、三级医师查房记录、知情同意书签署、术前小结及术前讨论结论记录、手术安全核查记录、手术记录、术后首次病程记录、术后3 d病程记录、会诊记录以及危急值记录及时、规范性均比对照组高（P＜0.05）。

综上所述，在病历质控中实施PDCA循环改进，可使病历书写更为及时和规范，效果明显，具有使用价值和推广价值。