基于Donabedian理论模型的临床压力性损伤质量控制标准的构建

刘智文，豆欣蔓，赵喜容，魏银丽，毛仁丹吉，贺莉

兰州大学第二医院急诊科，甘肃兰州 730100

压力性损伤严重影响住院患者的康复和对就诊过程的满意度[1]，不仅增加了患者痛苦及经济负担，而且造成了医疗资源的极大浪费[2-4]。目前，国外对压力性损伤没有统一的管理模式，也没有明确的质量评价体系。该研究以Donabedian理论模型作为基本框架[5]，充分考虑结构、过程、结果3个维度，参考安大略注册护士协会（RNAO）制定的“跨专业团队压力性损伤评估与管理第三版”的最佳实践指南[6]，在此基础上经过本土化处理来制定压力性损伤质控标准，为规范压力性损伤的质量管理提供循证依据，规范临床压力性损伤的护理干预措施，对压力性损伤在全省范围内进行同质化管理、降低临床压力性损伤的发生率及提高护理服务质量提供循证依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 成立课题小组

课题小组成员共有6名，包括主任护师1名，从事护理管理工作；副主任护师1名，为医院质控小组组长；3名护师，从事护理临床工作；1名护理硕士在读，主要负责编制专家函询问卷、遴选专家、发放与回收问卷、整理分析专家意见。

1.2 编制专家函询问卷

通过查阅和检索国内外关于压力性损伤的预防，压力性损伤的管理护理质量指标的构建等相关内容，以Donabedian理论为基础，充分考虑结构、过程、结果3个维度。主要检索的数据库为中国知网、万方、百度学术、PubMed、Web of Science等。中文检索词为：“压力性损伤、压疮、管理、质控标准、体系构建”，英文检索词为：“pressure ulcers;pressure sores;administration;quali ty control standards,system construction”。经过课题组反复商榷后，初步完成了压力性损伤质控标准体系构建的框架。

邀请20名甘肃省三级甲等医院护理质控小组组长及其主要成员对初步完成的框架进行讨论、分析和完善后，在Donabedian理论框架为一级指标，形成第一轮压力性损伤质控标准体系构建的专家函询问卷（二级指标18个、三级指标83个）。

1.3 确定函询专家

德尔菲法要求遴选专家应是在该研究领域内具有一定学术权威性、代表性，具有较高的理论知识水平和实践经验的专业人员，人数在15～50名为宜[7]。该研究遴选专家标准如下：（1）本科及以上学历，中级及以上职称，从事10年以上临床护理工作；（2）具有丰富的压力性损伤管理经验，熟知压力性损伤的预防、质控要点及发展现状和趋势；（3）有较高的参与度，愿意配合并完成多轮专家函询问卷。该研究于2020年5—7月共遴选符合标准的相关专家共20名。

1.4 实施专家咨询

问卷内容包括：①专家致谢；②填写说明；③专家一般资料（年龄、工作年限、职称、学历等）；④压力性损伤质控标准体系一、二、三级质控条目专家函询表，采用Likert5级评分法，分别用1～5分表示“强烈反对-完全同意”；⑤函询专家熟悉程度和判断依据调查表，熟悉程度为5个级别，分别用1～5分表示“不熟悉～很熟悉”。

以邮件的形式向20名遴选专家发放第一轮专家函询问卷，要求在一周内回复。根据专家对指标体系提出的意见进行修改，两轮函询均按照相关文献设定删除均数＜3.50或变异系数（coefficient of variation,CV）＞2.50的条目[8]，将第一轮专家意见进行统计、整理反馈给专家。第2轮专家函询意见基本一致，并根据专家意见继续完善得出第二轮专家函询问卷（二级指标19个、三级指标91个）。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0等同级软件进行数据的录入、分析和处理；计数资料用频数、百分比进行描述；符合正态分布的计量资料用均数、标准差、变异系数等进行描述；用函询问卷的回收率表示专家的积极系数；用判断系数（Ca）和熟悉程度（Cs）来计算专家的权威系数（Cr）；用均数、满分频率等来表示专家意见的集中程度；用肯德尔和谐系数（Kendall W）和变异系数CV来表示专家意见的协调程度。

2 结果

2.1 专家一般资料

两轮函询问卷专家人数一致，均为20人；分别来自甘肃、陕西、四川、北京、黑龙江等地区的13家三级甲等医院，均为护理临床管理者和压力性损伤质控小组负责人；专家一般资料见表1。

表1 专家一般资料（n=20）

2.2 专家权威程度及积极性

每轮专家函询问卷均发放20份，回收问卷20份，专家问卷回复率均为100%，表明专家积极程度高。两轮专家的权威系数分别是0.86和0.88，Cr均＞0.7，说明本轮专家权威性较高，结果可靠。

2.3 专家意见协调程度

第一轮CV为0.323，第二轮CV为0.164，各级指标CV均＜0.25，说明专家对指标条目的判断较为一致。经过统计分析后，专家对条目的意见较为统一，认同度较高。见表2。

表2 专家意见协调程度

2.4 专家意见集中程度

专家意见集中程度用均数表示。两轮重要性评分均数＞3.5分，说明专家认为所有指标均重要且意见较集中。根据两轮德尔菲法专家咨询意见整理及权重分析后。二级指标增加了器械、黏膜压力性损伤的评估；三级指标增加了医疗器械的评估、相关管路的评估、专科护士、治疗方案的知晓度、不同braden评分患者的管理、已发生压力性损伤患者的管理、病区护士对发生压力性损伤患者及高危患者的知晓情况、对病区患者各类管道的管理情况、对病区患者使用各类医疗设备管理的情况、对患者及其家属相关知识的宣教情况；删除了三级指标多学科合作的情况及合理实用药物。最终形成压力性损伤评价指标体系（二级指标19个、三级指标91个）。见表3。

表3 压力性损伤质控标准体系的二、三级指标

续表3

续表3

3 讨论

3.1 指标体系的科学性及可靠性

3.1.1 以三维质量评价模型为理论框架三维质量评价模型是由Donabedian提出，之后引入构建护理质量评价标准的主要理论基础中[9-10]。该指标体系运用三维质量结构模型，构建了压力性损伤质控标准评价体系，着眼于结构质量，以全面质量控制，把握全局；具体抓过程质量，给予有效、全面的护理措施；用结果质量评价进行反馈，促进护理质量的提升[11]。

3.1.2 指标体系的可靠性该研究通过的Delphi法，经过2轮的专家函询来构建指标体系，用专家的积极性、权威程度和专家意见的协调程度等指标衡量结果的可靠性[12]。结果显示，问卷的有效回收率均为100%，说明专家的积极性高。共纳入了全国13所三级甲等医院的20名临床护理质控专家，专家权威系数为0.86和0.88，保证了专家的代表性和权威性；Kendall’s W值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且各级指标变异系数均小于0.05，说明结论较可靠。所以，专家的预测是建立在实践经验和理论基础上的，最终保证了压力性损伤质控标准体系构建的科学性。

3.2 指标体系的特色分析

3.2.1 该指标体系评价内容全面、更加贴近临床压力性损伤是卧床患者严重的并发症，以影响因素多、复杂、难以愈合为特点的慢性伤口，研究表明，预防是最为经济的措施[13]。该研究最终纳入了19个二级指标、91个三级指标的压力性损伤质控标准体系，全面涵盖了临床压力性损伤管理与控制应具备的条件，以“结构-过程-结果”为框架，形成了临床压力性损伤质量管理与评价的闭环，不断完善管理流程，提升临床医疗的服务。

3.2.2 结构指标包含了压力性损伤预防的组织、人员和物资基础在结构指标中，从制度上，开始成立了压力性损伤质控小组，与医院相关组织衔接，保证了相关制度和质控标准的正常运行；在病区环境、人员和医疗物资的配备上，依照该院的相关制度，为患者提供了安全、舒适的就医环境，并对入院患者建立详细的入院档案。该研究在此基础上，把器械、黏膜相关压力性损伤纳入到质控标准，来规范医疗器械的使用和相关管路的固定，加强医护人员的防护意识和相关知识的培训[14-16]。

3.2.3 过程指标中采取了医护康多成员参与预防、治疗、护理的管理模式医生、护士、康复师、营养师、陪护人、患者及患者家属等共同参与根据患者的实际情况制订的预防、治疗压力性损伤的计划中；对于医疗工作者，通过对患者及其照护者提供相关知识，提升自身的相关专业知识素养，制订出面向照护者路径明确、清晰和简单的干预方法，这样不仅能调动照顾者参与到预防压力性损伤的康复计划中，提升对压力性损伤的认知水平[17]，并对医疗工作者起到支持和监督作用。

3.2.4 结果指标回溯重点的质量环节，多维度评价制订的压力性损伤质量管理效果从患者整体的健康状况及照护者的配合程度和满意度、相关知识的知晓情况、压力性损伤的管理流程均是结果指标的监控与评价的重点。此外，将患者住院期间的花费作为预防和治疗效果的评价指标[18]，对制订的预防和治疗方案进行费用有效性分析，确定最佳方案。

4 小结

该研究通过专家函询，以Donabedian的三维结构模型为框架，初步构建了压力性损伤质控标准体系。用结构指标把控质控的全局，明确质量管理的重点和目的；过程指标明确限制条件，制订合理的预防和治疗方案；结果指标明确评价标准，反馈预防和治疗方案，对构建压力性损伤指标标准体系提供全面、系统、可量化的参考依据。但该研究在函询专家的选择上过于单一，没有向医护康参与的成员进行意见征求以及没有对指标标准进行分层级研究。在后续的研究中将进一步进行实证研究，修改和完善指标体系，不断完善、规范流程，对提升临床护理管理质量起到推动作用；还将该指标体系纳入护理管理信息化，建立压力性损伤管理数据库。