鞘内持续泵注氢吗啡酮对老年顽固性癌痛患者的疼痛控制效果及安全性分析

陈彩霞 杨昌卫 邓敏

老年人群是恶性肿瘤发病的主要人群,而疼痛是恶性肿瘤最常见的临床表现,在癌痛控制规范化治疗1～2周后,疼痛控制效果不佳称为顽固性癌痛,约占癌痛患者总数的10%～20%［1］。顽固性癌痛通过加大药物剂量来控制癌痛的同时也会增加不良反应,严重影响患者生存质量,通过改变给药方式,可显著减少镇痛药物的使用剂量,达到既能控制疼痛,也能一定程度减少不良反应［2］。鞘内输注系统置入术基于上述原则,通过脑脊液循环直接作用于神经中枢［3］。吗啡、氢吗啡酮都是鞘内镇痛的常用药,临床研究显示,口服氢吗啡酮疗效优于吗啡。而国内通过鞘内使用氢吗啡酮的相关经验及安全性研究较少,基于此,本研究以本院94 例老年顽固性癌痛患者作为研究对象,探究鞘内持续泵注氢吗啡酮对老年顽固性癌痛患者的疼痛控制效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院伦理委员会审核批准,回顾性分析2017 年4 月～2020 年12 月本院肿瘤科收治的94 例老年顽固性癌痛患者作为研究对象。纳入标准：①经临床诊断为恶性肿瘤患者且预估生存时间＞3 个月；②口服阿片类药物无法耐受疼痛；③患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：①合并2 种以上恶性肿瘤；②严重的心、肝、肾功能障碍；③凝血功能异常；④对使用药物过敏。根据镇痛方案不同将患者分为观察组(50 例)和对照组(44 例)。观察组中肺癌14例,胰腺癌12例,消化道肿瘤17例,其他7例；平均年龄(56.3±4.7)岁。对照组中肺癌14例,胰腺癌13例,消化道肿瘤11例,其他6例；平均年龄(57.1±3.9)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 药物配置：根据药物使用说明书及适应证,将氢吗啡酮(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20120100,规格：2 ml∶2 mg)稀释浓度为0.1 mg/ml；吗啡(青海制药厂有限公司,国药准字H20010315,规格：1 ml∶10 mg)稀释浓度为0.5 mg/ml。

观察组采用鞘内持续泵注氢吗啡酮镇痛,对照组采用鞘内持续泵注吗啡镇痛。两组患者均使用鞘内输注系统植入术：在超声辅助定位下L3～4棘间水平向上30°进行蛛网膜下腔穿刺,脑脊液流出后置入止流阀导管,调整导管位置到达理想椎体平面。切开穿刺针尾端皮肤,钝性分离皮下组织至肌层制作囊袋并与肌层固定,使用隧道针在穿刺点与囊袋间制作皮下隧道并连接,检测脑脊液是否回流通畅。回流检测完毕后进行分层缝合,包扎固定。药物持续鞘内泵注速度为0.2 ml/h,当发生剧烈疼痛,患者可自控镇痛1次,剂量为0.4 ml。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组不同时间点(治疗前及治疗1、3、5、7 d 后)NRS 评分、爆发性疼痛发生次数及治疗期间不良反应发生情况。①采用麻醉常用NRS 评分评估疼痛控制效果,分值0～10 分,＜3分为镇痛效果良好,3～4分基本满意,≥5分为镇痛效果不达标。②不良反应包括便秘、恶心呕吐、嗜睡、瘙痒。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点NRS 评分比较 治疗前,两组NRS 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗1、3、5、7 d 后,观察组NRS 评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点NRS 评分比较(,分)

表1 两组不同时间点NRS 评分比较(,分)

注：与对照组相同时间点比较,aP＜0.05

2.2 两组不同时间点爆发性疼痛发生次数比较 治疗前,两组爆发性疼痛发生次数比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗1、3、5、7 d 后,观察组爆发性疼痛发生次数均少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点爆发性疼痛发生次数比较(,次/d)

表2 两组不同时间点爆发性疼痛发生次数比较(,次/d)

注：与对照组相同时间点比较,aP＜0.05

2.3 两组治疗期间不良反应发生情况比较 观察组便秘、恶心呕吐、嗜睡、瘙痒发生率均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗期间不良反应发生情况比较［n(%)］

3 讨论

顽固性癌痛一直是癌痛控制治疗的难点,具体发病机制尚不明确且多为混合型疼痛。鞘内输注系统植入以往用于大剂量全身阿片类药物控制疼痛无效后的补救［4］。2012 年,多学科鞘内镇痛专家小组会议(PACC)指南中指出椎管内连续输注阿片类药物,未发现明显的痛经耐受现象,于2016 年PACC 共识指出,鞘内输注可作为顽固性癌痛的首选方案［5,6］。吗啡是鞘内输注的常用药,广泛应用于恶性及非恶性疾病引起的顽固性疼痛,疼痛控制效果显著。吗啡在临床使用过程中发现存在持续性药物不良反应,部分患者出现增量吗啡也无法缓解的顽固性疼痛。目前,食品药品监督管理局(FDA)批准的鞘内输注镇痛药物有限,当吗啡无效时,可能出现“无药可用”的局面,因此建议在阿片类药物中进行轮换［7,8］。氢吗啡酮是亲水性吗啡的半合成衍生物,通过作用于µ 阿片受体来控制疼痛。

氢吗啡酮在以往研究中发现,起效较吗啡快、镇痛作用更强,且通过血脑屏障半衰期低于吗啡,发生呼吸抑制的并发症小［9-12］。基础研究中,氢吗啡酮代谢产物肝肾毒性较低,同时不产生吗啡的代谢产物吗啡-6-葡糖苷酸,对肝肾负担较小［13-15］。本研究结果显示：治疗1、3、5、7 d 后,观察组NRS 评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),表明氢吗啡酮鞘内持续输注对老年顽固性癌痛患者疼痛控制效果强于吗啡,与以往口服或静脉给药研究结果基本一致。治疗1、3、5、7 d 后,观察组患者爆发性疼痛发生次数显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),表明氢吗啡酮对疼痛控制的稳定性高于吗啡,可减少患者痛苦。两组患者主要不良反应表现为便秘、恶心呕吐、嗜睡、瘙痒,且观察组单项不良反应发生率均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),安全性更高,可能与氢吗啡酮不产生肾脏清除的代谢产物有关［12］。

综上所述,氢吗啡酮对老年顽固性癌痛患者的疼痛控制效果良好,安全性高,当吗啡治疗效果有限时,可使用氢吗啡酮进行轮换。