基于正念的认知疗法与行为训练治疗急性期缺血性脑卒中后抑郁的效果研究

王明霞 黄晓芸 林菡 陈建军 余映丽 吴玉娥

急性期缺血性脑卒中是临床最常见的卒中类型(占比69.6%～70.8%),卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是该病常见并发症,据报道发病率20%～60%［1］。PSD 表现为情绪低落、思维迟缓、活动机能减退、意志活动减低等症状,不仅影响卒中患者神经功能恢复,而且影响与健康有关的生活质量,同时增加医疗、家庭、社会负担［2］。故探寻有效的治疗方案至关重要。目前PSD 治疗包括药物(抗抑郁药)与非药物(心理治疗、物理治疗等)治疗,临床多数应用药物为主的治疗方案,虽能一定程度上改善PSD症状,但有关研究［3］指出部分患者仍存在残留症状,会影响神经功能、社会功能、生存质量等,对预后不利。近年来随着生物-心理-社会医学模式的普及,心理治疗在临床中颇受青睐。正念是指对当下的一种开放、不评判、有意向的意识状态,正念训练是关系到自我调节的心理过程,1979 年卡巴金教授(麻省理工大学博士)首次将正念应用于心理治疗中；国内外研究［4,5］也显示：正念训练利于降低患者抑郁水平,其中正念行为训练效果确切。而正念认知疗法被研究［6］指出可改善精神障碍,但在PSD中的应用效果如何鲜有报道,且目前对两种正念疗法尚无对比研究。基于此,本研究探讨基于正念的认知疗法与行为训练治疗急性期缺血性脑卒中后抑郁的效果,以期为临床治疗提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月～2020 年3 月在广东省东莞市厚街人民医院神经内科接受治疗的126 例急性期缺血性脑卒中后抑郁患者为研究对象。按随机数字表法分为对照组、观察A 组、观察B 组,每组42 例。观察A组患者年龄29～75岁,平均年龄(55.49±10.37)岁；发病时间2～10个月,平均发病时间(4.74±1.02)个月。观察B组患者年龄32～74岁,平均年龄(55.14±10.59)岁；发病时间3～9个月,平均发病时间(4.62±0.98)个月。对照组患者年龄35～74岁,平均年龄(54.87±10.23)岁；发病时间2～8个月,平均发病时间(4.55±0.93)个月。三组患者的性别、年龄、卒中发病部位、发病时间(卒中至PSD 确诊时间)、基础病史、文化程度、婚姻状况一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。本研究符合世界医学大会制定的《赫尔辛基宣言》的要求,患者均签署知情同意书。所有患者均全程配合治疗,无不适病例、脱落病例。

表1 三组患者的一般资料比较［n(%),］

表1 三组患者的一般资料比较［n(%),］

注：三组比较,P＞0.05

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准(全部满足) ①符合2018年制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》［7］中的诊断标准,脑卒中首次发病；②符合《美国精神障碍诊断与统计手册(第5 版)》［8］中因其他躯体疾病而并发抑郁障碍的诊断标准,确诊为PSD,汉密尔顿抑郁量表24 项版(hamilton depression scale-24 item,HAMD-24)评分＞7 分；③18 周岁＜年龄≤75 周岁；④自愿参与本试验,且完成知情同意书的签署。

1.2.2 排除标准(满足其一) ①意识障碍、视听障碍、语言障碍、认知障碍者；②精神活性物质使用史、药物滥用史患者；③合并其他精神疾病者、重性精神障碍者、器质性精神障碍史患者；④合并恶性肿瘤者；⑤严重心、肝、肾、肺等脏器功能障碍者；⑥妊娠、哺乳期女性；⑦肢体功能障碍史、骨折患者；⑧近1 年有发生重大精神创伤事件史患者。

1.3 方法 对照组患者给予常规功能康复治疗以及抗血小板、改善循环、降脂、血压/血糖管理、抗凝、抗抑郁等常规治疗。在此基础上,观察A 组进行正念认知疗法治疗,观察B 组进行正念行为训练治疗,每周在本科功能康复室进行团体训练1 次,时长2.5 h；治疗时间为8 周,并在第8 周“正念日”进行全天(5 h)训练。观察A 组、观察B 组每周主要训练内容见表2。

表2 正念干预治疗内容

1.4 观察指标及判定标准 治疗前、治疗8 周后,采用HAMD-24、FFMQ、NIHSS、BI、SF-36 评分进行效果评价。①HAMD-24［9］：共24 个条目,评估躯体化、体重、认识异常、日夜变化、迟缓、睡眠障碍、绝望感,满分76 分,评分越高代表抑郁程度越重。②FFMQ［10］：量表由Baer 等编制,共39 个条目(1～5 分/条目),包括观察、有觉知的行动、不判断、不反应、描述共5 个维度,评分越高代表正念水平越高。③NIHSS［11］：评分范围0～42 分,主要评估意识水平、肢体运动、感觉、语言等,评分越高代表神经功能缺损程度越重。④BI［12］：评估进食、如厕、转移、修饰等10 项内容,评分范围0～100 分,得分越高代表日常生活活动能力越强。⑤SF-36［13］：共36 个条目,评估精神健康、精力、生理功能、躯体疼痛、社会功能、情感职能、生理职能、总体健康,总分100分,得分越高代表生活质量越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,三组比较行单因素方差分析,多重比较采用LSD-t 检验进行两两对比,组内比较行配对t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组HAMD-24 评分比较 治疗8 周后,三组HAMD-24 评分均低于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05)；且观察A 组、观察B 组HAMD-24 评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；而观察A 组与观察B 组的HAMD-24 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。三组治疗前后差值比较,差异有统计学意义(P＜0.05),其中观察A 组、观察B 组治疗前后差值高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；而观察A组与观察B 组治疗前后差值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3,表4。

表3 三组HAMD-24 评分比较(,分)

表3 三组HAMD-24 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05；与组内治疗前比较,bP＜0.05

表4 三组HAMD-24 评分的多重比较LSD-t 检验结果

2.2 三组FFMQ 评分比较 治疗8 周后,三组FFMQ的观察、有觉知的行动、描述、不判断、不反应评分及总分均高于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05)；且观察A 组、观察B 组FFMQ 的观察、有觉知的行动、不判断、不反应评分及总分均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；观察A 组、观察B 组FFMQ 的描述评分与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察A 组与观察B 组FFMQ 的观察、有觉知的行动、描述、不判断、不反应评分及总分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。三组FFMQ 的观察、有觉知的行动、不判断、不反应评分及总分治疗前后差值比较,差异有统计学意义(P＜0.05)；三组FFMQ的描述评分治疗前后差值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；其中观察A 组、观察B 组FFMQ 的观察、有觉知的行动、不判断、不反应评分及总分治疗前后差值高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；观察A 组与观察B 组FFMQ 的观察、有觉知的行动、描述、不判断、不反应评分及总分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 三组FFMQ 评分比较(,分)

表5 三组FFMQ 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05；与组内治疗前比较,bP＜0.05

2.3 三组NIHSS、BI、SF-36 评分比较 治疗8 周后,三组NIHSS 评分低于治疗前、BI 及SF-36 评分高于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05)；且观察A 组、观察B 组NIHSS 评分低于对照组,BI 及SF-36 评分高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；而观察A 组与观察B 组的NIHSS、BI、SF-36 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。三组NIHSS、BI、SF-36 评分治疗前后差值比较,差异有统计学意义(P＜0.05),其中观察A 组、观察B 组NIHSS、BI、SF-36 评分治疗前后差值高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；而观察A组与观察B 组NIHSS、BI、SF-36 评分治疗前后差值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表6 三组NIHSS、BI、SF-36 评分比较(,分)

表6 三组NIHSS、BI、SF-36 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05；与组内治疗前比较,bP＜0.05

3 讨论

急性期缺血性脑卒中后抑郁的发病机制复杂,尚未完全明确,目前认为与以下有关：①胺类递质失衡说：患者卒中后胺类递质有关的脑部位受损,引起多巴胺、去甲肾上腺素以及5-羟色胺表达下调,活性下降,促使PSD 发生。②遗传因素：存在相关家族史患者是PSD 高危因素。③神经解剖因素：资料显示额叶-基底节环路区卒中是PSD 的重要发生因素［14］。此外,有研究表明社会心理因素参与PSD 的发生、进展［15］。由于PSD 影响卒中功能结局、生活质量,严重者会产生轻生念头甚至出现自杀的严重后果,故有效治疗尤为关键。目前常见治疗方法中,药物存在不良反应,影响依从性,且资料显示抗抑郁治疗后仅30%得到缓解,需2～4 周起效［16］。物理治疗存在禁忌,受众不广,且对配合度要求高,患者接受性不强。心理治疗在近年来得到应用,目前尚无统一方案,但国内外研究发现：以正念为基础的疗法有助于改善负性情绪,提高健康相关生活质量［17,18］。

正念是个体将注意力集中于外在或内在体验中且不做判断的一种自我心理调节的意识形态。1980 年,正念行为训练被引入心理治疗的领域。国内前期报道如曹海涛等［19］学者研究表明：正念行为训练治疗后患者BI 评分、忧郁-沮丧症状改善优于单纯常规训练组。说明正念行为训练对患者心境、生活活动能力具有明显正向治疗作用。张玉秀等［20］研究提示：正念行为训练可降低PSD 抑郁评分,增强生活活动能力。国外Amiri 等［21］研究显示：经正念行为训练后患者的贝克抑郁量表Ⅱ评分明显改善。本研究表明：常规治疗基础上接受正念行为训练更能改善PSD 患者的抑郁症状及神经功能,改善生活活动能力及生存质量。这进一步验证了前期研究结果。分析作用机制在于：①正念行为训练是与自我调节有关的心理训练,通过呼吸、运动、放松、五官等训练循序渐进构建清晰的思维环境、放松的身心状态、可方向性调节的自我行为,有助于增加积极的体验和情绪,通过行为层面的改变转化为对内在情绪的调节作用,故有利于减轻抑郁。②就神经电生理机制而言,相关资料显示：正念行为训练患者的海马、额叶皮层等反应控制及情绪调节脑部区域信号出现增强［22］。这可能作为该疗法的神经学基础,可能通过对神经联系的调节来改善内分泌进而促使神经功能改善、抗抑郁。③正念行为训练能够提高感觉灵敏度,调节自主神经,增加主观能动性及对疾病的耐受度,进而改善生活活动能力及生存质量。④资料显示：正念水平与抑郁症状存在显著相关性,提高正念水平可有效缓解抑郁［23］。故正念行为训练的应用效果考虑也与提高了正念水平有关。

正念认知疗法在PSD 中的研究尚少。但Fryer等［24］研究显示：正念认知疗法可调节功能性脑部激活,改善抑郁。任峰等［25］研究表明：正念认知疗法辅助药物治疗复发性抑郁障碍残留症状者明显改善了抑郁评分、FFMQ 评分。这为该疗法在PSD 中的应用提供了依据。本研究显示：正念认知疗法辅助常规治疗可明显改善PSD 患者的抑郁症状及神经功能,改善生活活动能力及生存质量。分析机制在于：①正念认知疗法是一种通过认知技术、正念练习等改善不良认知、消除负性情绪的心理治疗方法,就心理学机制而言,该疗法能使个体在抑郁症状下以思维存在替代行动模式,关注思维的过程而不是内容,转变消极认知指向,转而体验思维、感觉的加工过程,对负性情绪不做判断和反应,摆脱引起抑郁的思维模式,改善心境。②神经生理机制上,Doborjeh 等［26］研究表明：正念干预后,脑电图监测数据显示额叶、颞叶在抑郁患者中激活。另有资料显示：正念认知疗法可凭借前额叶脑区对系统功能影响的改善来实现情绪与神经功能调节［27］。③主观机制上,该疗法有助于增加正性情感体验与认知,“想法只是想法”,不进行过多的负面判断与反应,有利于转移注意力,提升主观幸福感。另也受正念水平的正向影响。

正念认知疗法是在正念训练的基础上设计而成,涵盖了更多心理学内容,治疗PSD 更具有针对性、整体性。但本研究正念认知疗法与行为训练疗效未见统计学差异,提示效果相当。分析可能与样本量、观察时间、个体差异等因素有关。此外,FFMQ 评分中“描述”维度(口头记忆能力)在三组比较中未见统计学差异,考虑与该维度敏感性、样本量可能有关,均有待进一步研究。

综上所述,常规治疗基础上接受基于正念的认知疗法或行为训练更能明显改善急性期缺血性脑卒中后抑郁患者的抑郁症状及神经功能,提高正念水平及生活活动能力,改善生存质量；正念认知疗法与正念行为训练效果相当。正念疗法为非侵入性治疗,安全性高,患者可接受度高,值得推广应用。本研究不足为单中心、样本量不大、观察时间不长、未结合血清学指标检测明确机制,因此后续将设计多中心、大样本、长期随访以及结合血清学指标检测的试验,进一步探究正念疗法的远期效果及相关机制。