经脐单孔腹腔镜阑尾切除术治疗老年急性阑尾炎患者的效果分析

李季波

河南浚县人民医院普外科 浚县 456250

随着社会老龄人口的增多，老年人急性阑尾炎的发病率也随之升高。由于老年人腹肌薄弱、对疼痛感觉迟钝、防御能力减退，其症状和体征与阑尾的病理改变不一致，体温及白细胞升高亦不明显，容易延误诊断和治疗,加之老年人多并存心血管疾病、糖尿病、肾功能不全等内科系统疾病，故可导致病情复杂而严重，甚至可危及患者的生命安全[1-2]。因此，早期诊断并及时实施阑尾切除手术，对改善老年患者的预后至关重要。目前腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)因具有对腹内干扰轻、创伤小、术后胃肠恢复快等优势已成为首选术式；而且随着腹腔镜技术日益成熟，已由传统多孔LA发展到经脐单孔LA，并因仅有的一个隐藏在脐部皱褶内的切口，更易于被患者所接受[3-4]。本研究拟通过病例对照分析，进一步探讨经脐单孔LA治疗老年急性阑尾炎患者的安全性和效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2021-01—2021-11我院普外科行LA治疗的老年急性阑尾炎患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄≥60岁，临床资料完整。(2)发病时间<72 h，临床表现和超声检查结果均符合急性阑尾炎的诊断标准[5]。排除标准：(1)有重大下腹部手术史。(2)伴有重要脏器或系统的严重疾病。将符合上述纳排标准的79例患者按不同手术方法分为经脐单孔组(单孔组，37例)和常规三孔组(三孔组，42例)。患者及其家属均签署知情同意书。

1.2方法术前请有关专业专家会诊，控制并存疾病，提高对手术的耐受力。气管插管全麻，患者取头低脚高左倾30°仰卧位。常规消毒、铺巾。三孔组：于脐上缘做1.0 cm弧形切口，穿刺建立人工气腹，维持腹压12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔镜探查腹腔。确定阑尾炎的诊断后，腹腔镜监视下于脐水平腹直肌右缘和脐与耻骨联合连线中点分别穿刺放置一5 mm Trocar。以无损伤肠钳分离与阑尾粘连的大网膜和小肠，全程显露阑尾及其系膜，逐一结扎离断阑尾系膜。抓钳提起阑尾，夹闭根部后切断，电灼阑尾残端黏膜。将阑尾置入标本袋内从操作孔取出。酌情进行局部冲洗或放置引流，常规缝闭腹壁各戳孔。单孔组：脐下缘开放法置入10 mm Trocar建立气腹，维持腹压12 mm Hg。置入单孔腹腔镜专用多通道Trocar、30°腹腔镜，以及配套器械完成阑尾切除术。具体手术方法参考文献[6]。术后生命体征平稳后尽早下床活动和合理饮食，应用抗生素预防感染3 d。继续治疗并存疾病。

1.3观察指标(1)术中情况及术后临床指标：手术时间、术中出血量，以及术后下地活动时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、恢复进食时间和住院时间。(2)以数字评分法(numerical rating scale,NRS)评估患者术后6 h、24 h、48 h的疼痛程度：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[7]。(3)并发症：切口渗血、尿潴留、肺部感染。(4)出院时向患者及其家属发放本科自制的满意度调查表，统计患者的满意度：设置“非常满意”“满意”和“一般”3项，总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1患者的基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2术中情况及术后临床指标2组手术时间和术中出血量的差异无统计学意义(P>0.05)；单孔组患者术后下地活动时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、恢复进食时间，以及住院时间均短于三孔组。差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的术中情况及术后临床指标比较

2.3术后不同时间点NRS评分单孔组患者术后6 h、24 h、48 h的NRS评分均低于三孔组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后不同时间点的NRS评分比较分)

2.4并发症和患者的满意度2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。单孔组患者的满意度高于三孔组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症发生率和满意度比较

3 讨论

老年人急性阑尾炎属于特殊类型的阑尾炎，其主要的临床特点为：(1)对疼痛感觉迟钝、腹肌薄弱，以及防御能力减退所导致的主诉和体征不典型，临床表现轻而病理改变重，而且体温和白细胞计数升高不明显。(2)阑尾动脉硬化、阑尾壁菲薄、免疫功能退化，一旦发生急性阑尾炎易导致阑尾缺血、坏死，穿孔率达到32%[8]。(3)患者大多并存心血管疾病、糖尿病、肾功能不全等内科系统疾病，器官储备功能不足，病情更趋复杂而严重[9]。故一旦确诊，应及时手术切除阑尾，并加强围术期对并存疾病的控制。目前腹腔镜手术因具有创伤小、术中可对腹腔进行全方位探查、对腹腔干扰轻、并发症少，以及术后恢复快等优势，已成为治疗急性阑尾炎的首选术式[10-11]。而且随着腹腔镜技术日益成熟和经验的积累，已由传统多孔LA发展到经脐单孔LA。

为进一步探讨经脐单孔LA治疗老年急性阑尾炎患者的安全性和效果，我们回顾性分析了近年来我院行LA治疗的老年急性阑尾炎患者的临床资料。结果显示，单孔组和三孔组的手术时间、术中出血量、术后并发症发生率差异均无统计学意义。其中，单孔组患者术后下地活动时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、恢复进食时间，以及住院时间均短于三孔组；术后6 h、24 h、48 h的NRS评分均低于三孔组，患者的满意度高于三孔组。差异均有统计学意义。充分表明经脐单孔LA同样适用于老年急性阑尾炎患者。(1)脐孔处不存在腹肌，腹壁薄弱，单孔实施LA，减少了脐水平腹直肌右缘和脐与耻骨联合连线中点切口对腹壁肌肉的损伤，因此可有效减轻切口疼痛的程度和降低切口渗血、脂肪液化、感染的概率，并有助于促进患者术后恢复。(2)有研究发现，经脐单孔手术会减轻患者的心理及生理应激反应，有利于患者术后早期下床活动和恢复进食，故可有效促进胃肠功能恢复及缩短住院时间[12]。(3)经脐单孔手术的切口愈合后瘢痕隐藏在脐皱襞处，基本达到了腹壁无瘢痕的目的，故患者的满意度高。

我们在临床实践中也体会到：(1)经脐单孔仍存在一定局限性，主要表现在单孔操作可导致术中器械碰撞(筷子效应)，加之腹腔镜及手术器械处于平行状态，故可影响术者对手术空间深度及距离的判断。因此，术者需加强经脐单孔LA的基本功训练，增加学习曲线，不断提升手术操作的熟练程度。术中精准细致操作，避免各手术器械间相互发生干扰，以进一步缩短手术时间和提升手术的安全性和成功率。(2)作为一种新术式，经脐单孔LA在我院仍处于开展的初期，对估计局部炎症及严重粘连者，需谨慎应用经脐单孔LA，尽量选择发病时间1～2 d的急性单纯性阑尾炎患者[13-14]。

综上所述，经脐单孔LA的手术时间、术中出血量和术后并发症发生率与常规三孔LA的差异无统计学意义。但经脐单孔LA有利于促进老年急性阑尾炎患者术后胃肠功能恢复、减轻疼痛程度和提升患者的满意度。术者需加强经脐单孔LA的基本功训练，不断提高手术操作的熟练程度和积累经验，并逐步完善配套器械，以确保手术的安全性及有效性。