剖宫产术后再次妊娠孕妇凶险性前置胎盘发生的影响因素

李凤丽

河南桐柏县人民医院妇产科 桐柏 474750

凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPT)是有剖宫产或子宫肌瘤剔除术史，再次妊娠的前置胎盘附着于原子宫切口瘢痕处，具有极高的胎盘粘连、置入和致命性大出血风险，严重危及母婴的生命安全[1-2]。因此，找出剖宫产术后再次妊娠孕妇发生PPT的影响因素，以及时采取干预措施，对保证母婴生命安全尤为重要[3-4]。基于此，本研究探讨剖宫产术后再次妊娠孕妇PPT发生的影响因素，为临床制定干预方法及治疗措施提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2021-10我院收治的剖宫产术后再次妊娠孕妇的资料。纳入标准：(1)既往有剖宫产史。(2)孕28周后，单胎。排除标准：(1)合并心力衰竭、肾功能障碍等重要器官功能不全。(2)有精神或认知功能障碍，无法配合调查。最终共有121例孕妇纳入分析。≤35岁60例，>35岁61例。

1.2方法对所有孕妇进行阴道超声检查，以确定子宫壁、胎盘、胎先露部、宫颈的位置，以及胎盘边缘与宫颈内口的关系。对怀疑合并胎盘置入者，给予MRI检查，以了解胎盘置入深度，是否累及膀胱等[5]。根据上述检查结果，将未存在PPT的孕妇纳为未发生组，将存在PPT的孕妇纳入发生组。设计一般资料调查表，了解孕妇的年龄、居住地域(城镇、农村)、受教育程度(初中及以下、高中及以上)、孕次(≤2次、>2次)、剖宫产次数(1次、≥2次)、再次妊娠间隔时间(<24个月、≥24个月)、术后有无发热、腹壁切口有无延期愈合，以及上次剖宫产手术时间。

2 结果

2.1基本情况121例剖宫产术后再次妊娠孕妇中，年龄(35.85±2.25)岁(范围：26～39岁)，体质量(75.85±4.38)kg (范围：65～84kg)。发生组 16例，占13.22%；未发生组105例，占86.78%。

2.2剖宫产术后再次妊娠孕妇发生PPT的单因素分析单因素分析结果显示，剖宫产术后再次妊娠孕妇发生PPT不受年龄、居住地域、孕次、术后有无发热、腹壁切口有无延期愈合的影响(P>0.05)；但可能受剖宫产次数、再次妊娠间隔时间、上次剖宫产手术时间的影响(P<0.05)。见表1。

表1 剖宫产术后再次妊娠孕妇发生PPT的单因素分析

2.3剖宫产术后再次妊娠孕妇发生PPT的多因素Logistic回归分析经Logistic回归分析发现，剖宫产次数≥2次、再次妊娠间隔时间<24个月、上次剖宫产手术时间长，是剖宫产术后再次妊娠孕妇发生PPT的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 剖宫产术后再次妊娠孕妇发生PPT的多因素Logistic回归分析

3 讨论

随着医疗水平的提高，剖宫产技术越发成熟，已成为解决难产及某些产科合并症，挽救母婴生命，改善妊娠结局的有效手段。有研究显示，剖宫产后再次妊娠产妇可能有凶险性前置胎盘的发生风险，严重危及母婴的生命安全[6-7]。本研究结果亦显示，121例剖宫产术后再次妊娠孕妇中，发生PPT的比例占13.22%(16/121)。提示剖宫产术后再次妊娠产妇的PPT发生率较高，需引起产科临床的重视。

本研究经单因素分析与多因素Logistic回归分析发现，剖宫产次数≥2次、再次妊娠间隔时间<24个月、上次剖宫产手术时间长，是剖宫产术后再次妊娠孕妇发生PPT的影响因素。其主要原因为：宫腔操作及剖宫产均可能导致子宫内膜损伤；次数越多，损伤程度则越严重。子宫内膜损伤可诱发子宫内膜炎，甚至萎缩性病变，若再次妊娠，则可能会导致子宫内膜血管生成障碍，引起子宫内膜供血不足，无法满足胎盘滋养层细胞正常需求，直接影响胚胎发育[8-9]。且随着剖宫产次数越多，影响则越明显，发生PPT的概率则越高。针对该种情况，对剖宫产术后再次妊娠孕妇，应仔细询问其剖宫产史，如存在剖宫产次数过多等有关PPT的影响因素，应于妊娠期间多进行围产期检查，并加强产妇关于预防PPT的相关知识的普及，以降低PPT的发生率。

有研究结果显示，剖宫产术后时间不同，子宫瘢痕组织病理学改变也不相同，6个月内多数瘢痕仍是结缔组织；间隔6个月以上不满12个月者，纤维长度出现增长趋势，且可直接出现肉芽组织；间隔24个月以上者，瘢痕可随剖宫产术后时间的延长出现广泛肌肉化。因此，与前次剖宫产间隔的时间越长，再次妊娠后PPT的发生风险越低[10]。剖宫产手术可引起子宫内膜层局部发生断裂，且子宫切口的缝合可直接影响子宫局部的供血，降低切口及其周围组织的抵抗力和子宫内膜的愈合能力，增加再次妊娠后PPT的发生风险[11]。剖宫产手术用时越长，子宫内膜暴露的时间越长，可导致阴道菌群上行移位，引起感染。术中术者触摸及牵拉子宫，可增加组织的损伤程度，对局部子宫内膜愈合产生影响，再次妊娠则会因蜕膜发育不良，为汲取其需要的营养物质，胎盘滋养细胞向子宫周围甚至更深处生长，从而增加PPT的发生率。

针对以上情况，于剖宫产术后再次妊娠孕妇第一次产检时，应了解距上次剖宫产的时间及剖宫产手术所用时间，若存在PPT的危险因素，应监督产妇按时产检，并告知相关防治方法；并于分娩时，提前准备预防不良结局的措施，以最大程度改善母婴结局。同时应严格把握剖宫产手术指征，尽可能选择阴道分娩。产科医生也应加强剖宫产手术技能，以利于减轻对子宫的损伤，从而促进子宫切口愈合，降低PPT的发生率[12]。

综上所述，部分剖宫产术后再次妊娠孕妇有可能发生PPT，其发生与剖宫产次数≥2次、再次妊娠间隔时间<24个月、上次剖宫产手术所用时间较长有关。临床可据此进行合理的产前干预，以降低PPT的发生率，保证母婴安全。