自我效能和出院准备度在高血压病患者健康素养与自我管理间的链式中介作用

类美容 张红伟 刘静 延泽萍 栾晓嵘

《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国高血压病患者已达2.45亿，且患病率呈逐年递增的趋势[1]。尽管高血压病控制率在2015年上升至16.8%[2]，但仍处于较低水平。血压控制不佳导致我国2017年死亡人数达254万[3]。1项Meta分析表明，改善患者的自我管理行为，可以有效降低血压[4]。健康素养是慢性病患者成功进行自我管理的重要预测指标[5]，低健康素养会使患者对自己的健康状况了解较少，从而表现出较差的自我管理行为[6]。通过对高血压病患者健康素养机制的研究，可为改善自我管理提供理论依据。自我效能指个体对在特定情境中对自己能否去完成某个行为的信念。高自我效能有助于提升患者自我管理的信心，改善患者的健康结局[7]。出院准备度指患者是否能完成安全出院过程，继续进一步康复并回归社会[8]。充足的出院准备度与良好的出院后结局相关（如疾病自我管理）[9]。Meleis[10]的过渡期理论认为，在出院返家这个过渡期事件中，良好的个人或环境条件（健康素养和自我效能）可以促进过渡的过程指标（出院准备度）和结果指标（自我管理）。基于该理论，本研究旨在调查高血压病患者健康素养、自我效能、出院准备度和自我管理之间的关系，为制订干预措施改善自我管理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2021年3—8月在山东省某三甲医院心内科就诊的高血压病患者232例为调查对象。纳入条件：年龄≥18岁；符合《中国高血压病防治指南 2018》诊断标准；无语言交流障碍，能独立或在研究人员的指导下完成问卷；自愿参加并签署知情同意书。排除条件：严重精神障碍，神志不清，表达不清或不合作；患有恶性肿瘤、严重的心衰、肾衰等其他严重疾病；继发性高血压病。

1.2 调查内容

（1）一般人口学资料：包括性别、年龄、月收入、病程、高血压病分级等。

（2）健康素养：本研究所使用的慢性病健康素养量表是复旦大学孙浩林等[11]的汉化版本，该量表包括信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支持意愿4个维度共24个条目，每个条目使用李克特1～5分5级评分法计分，总分为24～120分，得分越高，表明健康素养越好，总分大于96分视为具备慢性病健康素养。该量表的Cronbach’sα系数为0.901。

（3）自我效能：采用由季韶荣[12]改编的高血压病患者自我效能量表，该量表包括用药行为、饮食运动、烟酒管理、自护行为4个维度共11个条目。每个条目的得分范围为0～4分，总得分范围为0～44分，得分越高，表明自我效能越好。该量表的Cronbach’sα系数为0.793。

（4）出院准备度：出院准备度量表由美国学者Weiss等在2006年开发，本研究使用林佑桦等[13]于 2014年汉化的版本，量表包括个人状态、适应能力和预期性支持3个维度共12个条目，每个条目的得分范围为0～10分。整个量表的得分范围为0～120分，得分越高，表明出院准备度越高。该量表的Cronbach’sα系数为0.89。

（5）自我管理：本研究采用刘宁等[14]编制的高血压病自我管理量表，包括治疗管理、饮食运动管理、生活习惯管理和危险因素管理4个维度共21 个条目。其中条目3、6、8、19、20、21为反向计分，其余均为正向计分。每个条目采用李克特1～5分5级评分法计分，总分为21～105分，得分越高，表明患者的自我管理水平越高。该量表的Cronbach’sα系数是0.854。

1.3 调查方法

采用统一的指导语，在患者出院前24 h向其解释研究的内容、目的。征求其同意后，向患者发放纸质问卷，并现场收回，回收后认真检查，对于漏项及时补充。若患者无法自行填写，则通过一对一询问的方法，由研究者代为填写。填写完成后，赠送患者小礼物以表达感谢。并于出院后1个月通过电话进行自我管理的随访调查。本研究共发放问卷245份，回收有效问卷232份，回收有效率为94.69%，最终纳入样本232例。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计分析，单因素分析中，计量资料以“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验，多组间均数比较采用方差分析；两个变量间的相关性采用Pearson相关分析。采用SPSS宏程序Process的Model 6进行链式中介效应检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响患者自我管理得分的单因素分析

单因素分析结果显示，学历、职业、居住地、月收入和病程是影响高血压病患者自我管理的因素（P＜0.05）。见表1。

表1 影响高血压病患者自我管理得分的单因素分析

2.2 健康素养、自我效能、出院准备度、自我管理得分及相关性分析

本组患者健康素养评分108.81±8.62分，自我效能评分39.29±2.27分，出院准备度评分99.74±4.67分，自我管理评分86.81±5.69分。自我管理与健康素养、出院准备度和自我效能呈正相关（P＜0.05），健康素养与出院准备度和自我效能呈正相关（P＜0.05），自我效能与出院准备度呈正相关（P＜0.05）。见表2。

表2 健康素养、自我效能、出院准备度与自我管理的相关性分析（r）

续表

2.3 自我效能和出院准备度的中介效应

采用Process程序中的模型6，建立以健康素养为自变量，出院准备度和自我效能为中介变量，自我管理为因变量的链式中介模型，同时将文化程度、居住地、职业、月收入、病程等一般资料有统计学意义的变量作为控制变量。结果显示，健康素养对自我管理、自我效能和出院准备度均具有显著的正向预测作用（β=0.174、β=0.348、β=0.175，均P＜0.05）；自我效能对自我管理和出院准备度具有显著的正向预测作用（β=0.371、β=0.240，均P＜0.01）；出院准备度能显著预测自我管理（β=0.261，P＜0.01）。见表3。采用Bootstrap分析方法，对原始数据（n=232）重复取样5000 次检验中介效应是否显著，结果显示各路径的95%CI均不包括零，中介效应显著。见表 4。中介效应图见图1。

图1 中介效应图

表3 链式中介模型中个变量回归关系

表4 自我效能和出院准备度的中介效应分析

3 讨论

3.1 健康素养、自我效能、出院准备度与自我管理的现状

在本研究中健康素养得分为108.81±8.62分，这与桑甜[15]的研究结果相似，较高的健康素养可能与当前的医疗形势有关。仅8.2%的患者不具备慢性病患者健康素养，低于桑甜（24.1%）和谢葵芳等（14.9%）[16]的研究。可能原因：高血压病发病率在我国居于前列，为保障患者的治疗管理，国家将其纳入门诊慢性病病种范围，以减轻患者经济负担；其次加强在社区的宣传教育，定期体检，让患者获得更多疾病相关的健康素养。本研究中自我效能得分为39.29±2.27分，处于高等水平，高于季韶荣[12]对社区患者的研究结果29.06±5.73分。这可能一方面因为患者因病住院，对自身健康状况更为看重；另一方面住院期间接受医护人员更多专业的指导，有利于正确认识疾病，改正不良习惯。本研究中出院准备度得分为99.74±4.67分，处于较高水平，这与李明士等[17]的研究结果一致。可能原因：本研究患者的平均年龄为61.10±8.68岁，大部分患者能主动通过网络等途径获取疾病相关信息，做好充足应对；其次配偶及家人的支持使其更能适应出院后的疾病管理。本研究的自我管理得分为86.81±5.69分，可能的原因研究中超过一半的患者病程在10年以上，长期的就医过程，使患者获得较好的自我管理技能。

3.2 健康素养、自我效能、出院准备度与自我管理的相关性

本研究结果显示，高血压病患者自我管理与健康素养、自我效能、出院准备度呈正相关。患者健康素养水平越高，自我管理能力越好，这与Lor等[18]的研究结论一致。一项系统评价也表明，通过加强书面信息等干预措施，可以提高低健康素养人群的知识水平和服药依从性，进而提高自我管理能力[19]。健康素养是改善自我效能的强有力预测因子，较高的自我效能能够帮助患者正确面对疾病，并积极地进行自我管理（如调整饮食等）[20]。有学者认为自我效能感是预测和解释自我照顾行为的变量[21]。樊俐君等[22]的研究表明，出院准备度是自我管理的积极预测因子，较高的出院准备度有利于患者出院后更好地进行自我管理。提示医护人员应重视健康素养的改善，加强相关知识的健康教育，提高患者的自我管理能力；以家庭为中心加强健康指导，普及疾病的正确管理方式，让患者做好充足的出院准备，保证自我管理的持续性。

3.3 健康素养和自我管理间的中介作用分析

本研究结果显示，自我效能和出院准备度在健康素养和自我管理间起链式中介作用，总间接效应量为53.1%，直接效应量为46.9%，表明链式中介作用对解释健康素养对自我管理的影响有重要意义。健康素养是指社会获取、理解、评估和使用服务以作出健康决策所需的个人特征和社会资源[23]，拥有较高的健康素养，有助于做出利于疾病的健康决策；且住院期间，经过相应的治疗更能意识到疾病管理的重要性，自我效能相应较高。自我效能是促使患者采取正确疾病管理行为的重要因素。自我效能感越高，患者的自我管理动机和执行力越强，更有可能实施自我管理行为[24]。本研究中自我效能在健康素养和自我管理间起部分中介作用，中介效应量为34.8%，是健康素养和自我管理的预测变量，这与李乾等[25]的研究相似。出院准备度是对患者离开医疗机构后完成进一步康复能力的评价，也是对患者出院后过渡期安全的一种预测[26]。研究显示采取有效措施提高患者的出院准备度，可增强其出院后对疾病的应对能力，有望降低30 d再入院率[27]。本研究中出院准备度在健康素养和自我管理间起部分中介作用。中介效应量为12.4%，这与Zhang等[28]的研究相似，出院准备度的中介作用可以显著预测出院后结局。提示在之后的自我管理干预中，除了提升健康素养外还应包括自我效能和出院准备的改善策略，增强患者对疾病管理的信心。

4 小结

本研究结果显示，高血压病患者健康素养、自我效能、出院准备度与自我管理间的关系复杂，健康素养可以直接正向预测自我管理，也可以通过自我效能或出院准备度间接预测自我管理，还可以通过自我效能和出院准备度的多重中介正向预测自我管理。提示医护人员既可以通过提升健康素养，也可从中介因素入手，制订相应的干预措施，改善患者自我管理水平。本研究存在一定的局限性，首先为横断面研究，无法解释变量间的因果关系；其次样本量较小，结果代表性不足，未来需要大样本研究对结论进一步论证。