进食路径管理对胃癌根治术后患者加速康复的效果观察

马洪丽 周华丽 顾琼 邱蕾 唐小琼

胃癌是消化系统常见恶性肿瘤,据GLOBOCAN2018统计显示,其发病率为5.7%,居全球癌症发病率第5位,病死率第3位[1]。每年全球新发胃癌病例有近50%来自我国[2]，是我国癌症患者死亡主要原因之一[3]，死亡原因如此之高与胃癌患者极易发生营养不良，严重影响患者预后和生存质量密切相关。在胃癌术后加速康复外科中国专家共识暨路径管理指出[4]，胃部手术后第1天可进清流质，第2天可进半流食，然后逐渐过渡至正常饮食。但目前大多数研究聚焦于采取早期经口进食后对患者术后康复效果的评价，对于行胃癌根治术后的患者何时吃、如何吃、吃多少、吃什么，如何过渡及具体的饮食食谱和饮食管理方面的报道不多。本研究探讨胃癌根治术患者的进食路径管理对加速康复的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年1—8月四川省肿瘤医院胃肠外科收治的138例患者为观察组，按照组间基本特征匹配的原则选择2019年1—8月本科室收治的151例患者为对照组。纳入条件：年龄18～70岁； 病理诊断为胃恶性肿瘤，并且行胃癌根治手术；无严重器官功能障碍及高血压病、糖尿病、冠心病等合并症；术前无消化道出血、穿孔、梗阻等胃癌并发症；无认知功能障碍及沟通障碍。排除条件： 由于地理、社会、家庭等原因不能配合定期随访观察； 不能落实饮食计划；重要器官功能障碍及严重高血压病、糖尿病患者； 有腹腔或肝脏等远处转移； 伴有精神障碍或者不愿意参与研究。对照组中男113例，女38例；年龄60.69±10.10岁；文化程度：小学及以下55例，初中80例，大专及以上16例；肿瘤分期：I期37例，II期42例，III期69例，IV期3例；手术方式：远侧胃切除术78例，全胃切除术57例，近侧胃切除术16例；入院时体质量60.75±9.92kg；患者主观整体评估量表（PG-SGA）评分6.71±4.78分；血红蛋白97.52±15.07 g/L，血清白蛋白28.98±4.01g/L，前白蛋白200.36±22.20mg/L。观察组中男95例，女43例；年龄59.77±10.46岁；文化程度：小学及以下58例，初中71例，大专及以上9例；肿瘤分期：I期39例，II期35例，III期58例，IV期6例；手术方式：远侧胃切除术78例，全胃切除术48例，近侧胃切除术12例；入院时体质量59.14±10.74 Kg；PG-SGA评分7.04±4.83分；血红蛋白101.89±19.91 g/L，血清白蛋白31.56±4.47 g/L，前白蛋白208.26±20.64 mg/L。两组患者上述临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过医院医学伦理委员会审批，所有研究对象均已签署知情同意书。

1.2 进食路径管理方法

1.2.1 对照组入院时测量体质量、检查血常规及生化指标、营养风险筛查和评估。当患者PGSGA≥9分，医师根据患者情况，实施营养治疗5～7 d并完善术前准备；术后指导患者第1天可进清流质饮食，第2天可进半流食，然后逐渐过渡至正常饮食，当进食软食即达到出院标准，同时复查生化、血常规。出院后1周、1个月、3个月、6个月安排专职人员进行电话随访。

1.2.2 观察组术前同对照组，术后再结合加速康复理念，制作胃癌根治术后的进食路径表，见表1。指导并协助患者落实每天每次的具体食物种类和量，循序渐进过渡到软食。如果有不适或者不良反应，回到前1 d的饮食种类和量。出院时复查生化和血常规，发放饮食指导手册，见表2。出院后1周、1个月、3个月、6个月专职人员进行电话随访。

表1 胃癌根治术后的进食路径表

表2 饮食指导手册

1.3 观察指标

比较两者患者术后实验室检查结果、并发症发生情况、胃肠道功能恢复情况、术后3个月饮食种类及进食量、睡眠情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以“均数±标准差 ”表示 , 两组间均数比较采用t检验；组间不同观察时点的均数比较采用双因素重复测量的方差分析；计数资料以率 (%)表示,组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者实验室检查结果比较

两组患者出院时、出院后1个月、出院后3个月、出院后6个月时的血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平比较结果显示，两组4个时点各指标均呈逐渐升高的趋势，时间之间的比较差异有统计学意义（P时间＜0.05）；出院时、出院后1个月、出院后3个月、出院后6个月时各指标均以观察组高于对照组，差异有统计学意义(P组间＜0.05)，并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异有统计学意义(P交互＜0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间段实验室检查结果比较

续表

2.2 两组患者术后胃肠功能情况比较

观察组患者排便、排气时间均早于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后胃肠功能情况比较（d）

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较

2.4 两组患者居家期间饮食种类、进食量和睡眠情况比较

术后3个月，观察组患者饮食种类多于对照组，进食量高于对照组，睡眠正常率高于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者居家期间饮食种类、进食量和睡眠情况比较

3 讨论

3.1 营养治疗是肿瘤患者的一线治疗

宋春花等[5]研究报道，我国三级甲等医院肿瘤住院患者营养不良的发病率为80.4%，接受了营养治疗的患者营养不良的发病率仅有31%。有关报道指出，45%～80%的恶性肿瘤患者可并发营养不良，而胃癌是所有恶性肿瘤中对营养状况影响最为严重的肿瘤之一[6]。营养不良已经是影响胃癌患者预后的独立危险因素，国外胃癌患者营养不良发生率约占87%，我国胃癌患者营养不良发生率为89.1%，其中重度营养不良发生率为36.4%[7]。营养不良将影响患者对手术的耐受性、延缓胃肠功能恢复、增加术后并发症的发生率和病死率、延长住院时间[8]。从本研究对象一般资料可见，两组患者入院时，主管护士采用PG-SGA[9]进行营养不良风险评估， PGSGA评分均较高。主管医师根据PG-SGA结果,按照规范化肿瘤营养治疗示范病房标准专家共识[10]，结合体格检查、实验室检查、人体成份分析结果进行综合评定，完成营养三级诊断。由于营养治疗是肿瘤患者的一线治疗[11]，对于术前存在营养不良的患者，主管医师参照ESPEN及我国指南[12]，实行目标能量管理和营养干预，对存在重度营养不良患者术前给予7～14 d营养支持，有效降低腹部大手术对患者造成的创伤应激，降低术后并发症的发生率。

3.2 进食路径表细化了循序渐进的饮食管理原则

胃部手术患者胃蠕动恢复需要24 h,但肠道手术后患者肠功能在术后8 h就恢复，美国胃肠外营养学会（ASPEN）[13]指出早期肠内营养可在患者肠道没有通气及排便时实施，故观察组在肠道没有恢复排气的情况下，在胃癌ERAS临床护理指引单[14]的基础上，添加了胃癌根治术后进食路径表，挂置在床尾，以便主管护士指导和协助患者按照该路径表落实。

术后1 d经口进食白开水，2 h 1次，每次10～20 ml，刺激唾液腺及消化腺的分泌，符合人体生理功能，并能更好地促进消化[15]；同时增加咽喉部的舒适度，以减轻患者口干和全麻气管插管、安置胃管后带来的咽喉不适；也能促进胃肠消化液的分泌，保护肠道黏膜和促进胃肠道功能的恢复，防止正常菌群移位及发生内毒素血症。

术后2 d进食米汤/菜汤清流质饮食，2 h 1次，每次40～50 ml，不仅不会增加患者的腹胀不适，还可以刺激和调动胃肠道蠕动。在临床工作中，每2 h准备40～50 ml米汤，极不方便，我科建议患者购买婴儿米粉，每次0.5～1勺加40～50 ml温水，这样温度、浓度、剂量好掌握，并且没有米粒、新鲜、容易准备。

术后3 d进食短肽，每次给予1勺+100 ml水，2 h 1次，每天4～6次。短肽是已经过消化只需要吸收的口服营养补充剂（ONS），患者不容易产生腹泻。术后4 d每次给予短肽2～3勺+100 ml水，每天4～6次。遵循从低浓度、小剂量开始的原则，并根据患者的耐受程度逐渐加量。

术后5 d每次给予全营养素2～3勺+100 ml水，每日4～6次；术后6 d每次给予全营养素3勺+100 ml水，每日6～8次，可以添加蒸蛋，全营养素以整蛋白型为主。术后7 d，患者胃肠功能完全恢复，从少渣半流质饮食的基础上增加一些菜叶和炖肉，并逐渐过渡到软食（如面条、软饭、抄手等）及细软的水果、肠内营养制剂。在术后1周内，单凭患者肠内摄入的能量和蛋白质不够，需要通过肠外途径补充，达到营养管理的四达标[16]。出院时，患者都能进食软食，发放营养指导手册，指导患者选择合适的食物，保证每日6～8餐，每餐200～300 ml,以鱼、虾、蟹、鸡、鸭、鹅等优质蛋白食物为主或添加营养成品。

3.3 胃癌根治术后进食路径管理有助于减少术后并发症发生率、改善营养相关指标

本研究中，观察组增加了具体的进食路径表，家属有参考，知晓每天准备什么食物，每次能够进食多少，为患者饮食管理提供了可操作性方法，同时也有助于纠正患者未排气排便不可进食的传统观念。从表3、表4、表5可以看出，观察组早期经口补充肠内营养，能刺激肠道蠕动，加快术后肠道功能的恢复，短期内有助于改善患者的营养状态，使患者术后的营养状态较对照组恢复更快，才使得观察组患者在出院时血红蛋白、血清白蛋白和前白蛋白水平高于对照组，并发症发生率低于对照组，改善了患者愈后[17]。从表6可以看出，观察组患者居家期间基本都是软食/普食，并且一半以上的人员进食量达到术前3/4，睡眠正常的人群均高于对照组，提高了患者术后的生活质量，有助于患者出院后的营养自我管理。

4 小结

营养不良在恶性肿瘤患者中的发生率极高，往往导致患者术后并发症增多、住院时间延长、住院费用增加、病死率升高。胃癌患者术前存在胃功能不健全的情况导致日常营养摄取不足，加上胃切除手术创伤较大，造成患者免疫力下降，严重影响患者正常生理功能的恢复，极易导致营养不良加重。在本研究中，观察组患者结合加速康复理念的原则，制定并实行了进食管理路径，有助于营养管理的实施，降低了并发症发生率，提高了患者住院期间及出院后的生活质量。