预防神经外科重症患者PICC 相关性静脉血栓的循证护理实践

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters, PICC）因具有留置时间长、可输注高渗药物等优点，被广泛应用于临床。但由于PICC 穿刺损伤血管内膜， 在患者血液高凝状态、血流缓慢等因素影响下可形成导管相关性血栓， 其发生率在4.3%～58%之间

。 导管相关性血栓形成将导致感染、肺栓塞、住院费用增加、治疗复杂化或中断等一系列问题，已成为PICC 置管后最常见、最严重的并发症之一

。 因此，有效预防导管相关性血栓是PICC 置管后研究的重点

。 目前关于预防PICC 相关性血栓的研究对象以肿瘤患者为主， 针对神经外科重症患者开展的研究较少， 而这一群体具有卧床时间久、机械通气时间长、疼痛、多次手术、输注镇静药物及高渗性溶液等血栓形成的高危因素

。 鉴于此，本研究团队在前期总结相关证据的基础上

，形成并应用神经外科重症患者PICC 相关性静脉血栓的最佳物理预防循证实践方案，取得较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究证据应用的人群为广州市某三级甲等医院神经外科监护病区内留置PICC 的住院患者。 纳入标准：格拉斯哥评分（Glasgow Coma Scale，GCS）＜8 分； 留置PICC 前经多普勒超声检查确定四肢及颈部无血栓；凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白元及血小板计数均正常；穿刺1 次并置管成功。 排除标准：年龄＜18岁；留置PICC＜7 d；留置PICC 后不能在本院科室住满7 d 或者7 d 内死亡； 外院或其他科室带入PICC管道；有血栓病史。 护士为审查神经外科监护病区责任护士。

1.2 方法 采用JBI 循证护理中心的证据应用模式， 于2020 年11 月—2021 年10 月在广州市某三级甲等医院神经外科监护病区开展证据应用， 包括证据应用前基线审查、 证据临床应用和证据应用后再审查3 个阶段。

1.2.1 证据应用前基线审查

新加坡的土地资源十分有限，该国正在创新水资源的获得方法。新加坡人口大约有86%居住在高层建筑上，他们安装轻型屋顶作为集水区，把收集的雨水保存在屋顶上单独的水箱内，用于非饮用目的。新加坡樟宜机场的雨水收集利用系统，将飞机跑道及其周围绿地的降雨径流导入两个池塘中，其中一个池塘用于平衡同时发生的较大径流和潮汐入流，另一个池塘用于收集径流，其蓄水主要用于消防和冲厕等，这种收集和处理的水占总用水量的28%～33%。

1.2.1.1 确定问题 如何从护理角度预防神经外科重症患者PICC 相关性静脉血栓？ 基于证据的循证护理实践能否降低神经外科重症患者PICC 相关性静脉血栓发生率？

1.2.1.2 成立循证实践项目小组 本小组共11 名成员。科室护士长为项目负责人，主要负责制定项目计划、督导项目实施；2 名经系统性循证护理培训的护士负责基于证据制定审查指标及审查方法， 分析数据；6 名取得PICC 置管证书的静疗专科护士负责实施研究方案， 组织PICC 相关知识培训；2 名住院总护师负责临床审查及收集资料。 小组全体成员通过讨论评估障碍和支持因素，并提出整改措施。

假设WTP此时为最大值，即v=M=1000。考虑同时具有认知程度、环保认同、价格等三个差异因素的需求预测情况，根据式4计算列出相应结果，其具体数据如表2所示(结果经过四舍五入取整处理)。

1.2.4 评价指标 （1）证据应用前后血栓形成发生率。 在置管后第7 天，采用多普勒超声检查PICC 置管侧是否形成血栓，诊断标准为：①管腔内为低回声或无回声；②静脉管腔不能压闭；③脉冲多普勒显示无血流或频谱不随之变化； ④血栓段静脉内完全无血流信号或探及少量血流信号； ⑤乏氏反应消失或减弱，挤压远端肢体血流增强消失或减弱

。 治疗期间一旦发现臂围增粗，及时检查是否有血栓形成，若形成血栓应立即汇报医生， 停止治疗并遵医嘱进行溶栓抗凝等措施。（2）证据应用前后护士对各项审查指标的依从性， 评价方法包括查看护理记录单和现场观察。

民间文学艺术保护与传承发展的知识产权制度回应............................................................................................蒋 涵 09.93

1.2.3 证据应用后的再审查 （1）依据纳入排除标准，2021 年8-10 月纳入的75 例患者为证据应用后，调查证据应用后75 例留置PICC 患者血栓发生情况，并记录患者年龄、性别、置管血管、静脉血栓风险评估分值。（2）通过查看护理记录单和现场观察审查神经外科监护病区36 名护士对各项审查指标的依从性。

1.2.2 循证实践 根据基线审查的结果， 循证小组进行讨论后共分析出3 个障碍因素。 （1） 护士对于PICC 置管及维护证据掌握不足，未及时更新相关知识体系；（2）PICC 维护管理缺乏规范化、标准化操作流程，导致维护质量存在差异；（3）科室整体工作量大，留置PICC 患者多，且其中大部分感知觉缺失无法主动配合康复锻炼， 导致PICC 置管侧肢体被动活动锻炼不规范、不充分。 针对以上问题，整改措施主要包括以下几个方面。

循证小组针对PICC 置管、维护、血栓预防和置管侧肢体被动活动等知识点，对全科护士进行培训。要求已获得置管资质的护士在置管前评估并记录患者静脉血栓风险，并使用多普勒超声确认四肢及颈部无血栓形成。与此同时，依据PICC 置管临床实践指南

：首选贵要静脉置管，其次是肘正中静脉、头静脉和肱静脉；置管时确保最大无菌屏障，并采用多普勒超声引导以提高一次性置管成功率，避免反复穿刺；采用腔内心电图准确定位导管末端，减少置管后调管；置管后采用X 线确认导管末端位于上腔静脉下1/3 段到上腔静脉与右心房连接处。

1.2.2.1 围绕PICC 置管及维护，开展规范化培训

1.2.2.3 专人负责患者置管侧肢体被动活动， 提高训练方案的可操作性 基线审查结果显示，“置管第2 天开始，每日按方案落实对PICC 置管术后患者置管侧肢体被动锻炼。 ”这一审查指标的执行率为0。考虑到护士工作量大， 难以兼顾PICC 患者置管侧肢体被动活动。针对这一问题，科室增加1 名康复理疗师， 现由2 名康复理疗师及2 名经过康复训练培训的护士共同负责PICC 患者置管侧肢体的被动锻炼活动。 与此同时，科室留置PICC 人数多，且大部分患者感知觉缺失难以配合多项锻炼项目， 可能出现锻炼不充分从而无法改善PICC 置管侧肢体血瘀状态，达不到预期效果的情况。 为此，循证小组通过查阅相关文献， 发现有指南指出电刺激脉冲装置可使肌肉产生无痛收缩，患者耐受性好，可以改善肢体血瘀状态

。 鉴于此，本科室引入电刺激脉冲仪器（中频治疗仪）， 简化PICC 置管侧肢体被动活动锻炼项目，以提高康复训练方案的可操作性。具体方案如下：康复治疗师和护士对PICC 置管侧肢体每日2次进行5 min 的抬臂、旋肩运动、手部运动和旋腕运动， 以及每天使用中频治疗仪对PICC 置管侧肢体上臂和下臂外侧肌肉群治疗20 min，连续治疗到置管后第6 天。

1.2.2.2 制定标准化PICC 维护方案，完善工作流程安排固定人员在每周二、周五统一维护全科PICC置管患者的穿刺点和敷料，敷料到期或出现卷边、渗湿等情况及时更换， 其他时间段需要维护则由管床护士负责。 PICC 导管置入24 h 后，要求管床护士每日对导管进行日常维护，包括更换输液接头、早晚2次使用脉冲法注入生理盐水冲封管， 评估并记录置管处是否渗血渗液、敷料是否完好、皮肤是否出现异常、PICC 导管外露刻度与臂围是否有改变。

1.2.1.4 基线审查 （1）依据纳入排除标准，2020 年11 月—2021 年1 月纳入的75 例患者为证据应用前，调查证据应用前75 例留置PICC 患者血栓发生情况，并记录患者年龄、性别、置管血管、静脉血栓风险评估分值。有研究指出Caprini 风险评估量表在外科患者的静脉血栓风险评估中具有较高的有效性和可行性

，因此本研究中均采用Caprini 风险评估量表进行静脉血栓风险评估。（2）通过查看护理记录单和现场观察审查神经外科监护病区36 名护士对各项审查指标的依从性。

1.2.1.3 基于证据制定审查指标及方法 本研究团队已在前期总结了神经外科重症患者PICC 相关性血栓物理预防的最佳证据

，现在此基础上制定审查指标及方法，详见表1。

时代在进步，环境在改变，媒介之间的融合直接影响着新闻核心竞争力的改变，而与之相关各种行业，首当其冲的就是电视新闻采编行业的工作。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行数据分析。 采用均数加减标准差描述计量资料，频数（百分比）描述计数资料。 采用独立样本t 检验和卡方检验进行统计推断，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 证据应用前后患者基线情况比较 证据应用前后2 组患者的年龄、性别、置管血管、静脉血栓风险评分差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 证据应用前后血栓发生率比较 证据应用后PICC 相关性静脉血栓发生率小于证据应用前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 各项审查指标执行情况 证据应用后护士对4条审查指标执行率均提高至100%， 其中指标1、指标3 和指标4 差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

3.1 循证护理实践能有效降低PICC 相关性静脉血栓发生率 本研究结果显示， 证据应用后PICC相关性静脉血栓发生率由44.0%下降至25.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 PICC 导管作为异物置入患者体内后激活凝血酶原

，导致血液处于高凝状态，由于神经外科重症患者昏迷和/或使用镇静镇痛药物后肢体长期静止，血液流速减慢，更易引发PICC相关性静脉血栓。现有研究证明，握拳运动能提高患者血液流速、促进血液循环，从而降低PICC 相关性静脉血栓发生率

。 然而神经外科重症患者常因昏迷而难以配合主动握拳， 而单纯被动握拳很可能会因运动不充分而达不到预防血栓的效果。 因此，本研究循证小组结合患者情况及科室条件后， 在每日2 次进行5 min 的抬臂、旋肩运动、手部运动和旋腕运动的基础上，采用中频治疗仪辅助锻炼。中频治疗仪通过输出脉冲电流刺激置管侧肢体肌肉收缩， 使表面和深层组织均匀受热， 促进血液循环及受损细胞和血管的修复

。 有研究表明，在胃癌术后和脊髓损伤康复患者中正确应用中频脉冲电治疗能有效预防深静脉血栓形成

。此外，中频治疗仪操作简单方便，有利于高效率地完成康复锻炼工作， 同时可避免因大幅度被动活动导致患者PICC 导管穿刺处出血、敷料脱落、导管移位或脱出。

3.2 循证护理实践可规范护士操作，完善护理流程

术后疼痛，强行忍受会导致患者体内儿茶酚胺和醛固酮等内源性递质的释放，导致心率增快、血压升高，还会导致失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁等负面情绪增长。术后疼痛不仅给产妇带来身体上的痛苦和心理上的负担，还可能会使胃肠道功能、凝血功能、心肺功能、内分泌代谢等出现异常，大大影响了产妇的早期活动及术后康复。而且，如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性改变，有可能发展为难以控制的慢性疼痛，可能需要使用更多阿片类药物，导致机体功能恢复延迟，损害母婴关系，甚至会导致产后抑郁。

这次改革，显示出了中国个人所得税不再是分类税制，开始朝着综合和分类相联系的税制方向发展。不过在这个时期，综合征收对于我们国家税收征收管理水平的要求也越来越高，首先就是我们国家个人所得税征收的主要征收方式就是代扣代缴，在实施综合征收之后，纳税人需要根据年度自行申报和汇算清缴。这样对于税务机关工作的需求越来越高，有关的纳税人需要有着较高的个人意识，而且需要具备可靠的税务处理能力。不仅如此，纳税个人和个人收入信息需要是真实准确地，有关的公安部门以及金融管理部门需要进行合作，提供可靠的核对信息，这样对于税务部门和其他相关部门的协调制度的需求也越来越高。

循证实践小组围绕预防神经外科重症患者PICC相关性静脉血栓这一临床问题， 在现有证据和团队成员讨论的基础上， 结合患者特点及科室人力资源等实际情况开展证据应用。 证据应用后护士对4 条审查指标执行率均上升至100%，其中指标1、指标2和指标4 差异具有统计学意义（P＜0.05）。 通过培训PICC 维护管理、血栓形成和预防、置管侧肢体被动活动相关内容，有效规范了临床护理操作，护士在置管前能正确运用量表评估患者静脉血栓风险、 在准确位置测量PICC 置管侧肢体臂围、 每日按方案落实对PICC 置管术后患者置管侧肢体被动锻炼。 Wu等

运用系统评价对目前相关研究进行整合后指出，对临床护士进行教育干预有助于推动循证护理实践，进一步改善患者临床结局。将以临床实践经验为主导的工作模式转变为以证据为主导， 体现出护理操作的科学性。 此外，科室通过合理配置资源，完善了PICC 置管、 维护和置管测肢体被动活动的工作流程， 实现了提高临床护理质量和改善患者预后的目标。

4 结论

基于证据制定的预防神经外科重症患者PICC相关性静脉血栓的最佳循证实践方案可规范护士临床实践，提高护士对证据的依从性，有效降低神经外科重症患者PICC 相关性静脉血栓发生率。 但本研究样本量较小，随访时间较短，且目前国内外缺乏高质量、 大样本及设计良好的随机对照试验来验证各类上肢运动在预防PICC 导管相关性血栓中的有效程度，需要在今后开展进一步研究。

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