孕期丧失患者创伤后应激障碍研究进展

孕期丧失（pregnancy loss，PL）是指由各种原因造成的自然流产、异位妊娠、胎儿异常，死胎而终止妊娠的丧失胎儿事件

。 大约有25%的妇女会发生孕期丧失

。 有量性研究与质性研究均显示，经历孕期丧失的女性，她们的焦虑与抑郁都处于较高水平，且有可能发生PTSD

。 由于PTSD 的症状，孕期丧失患者会重复经历不良体验使其降低再生育信心，从而导致出现再生育的心理障碍， 更严重的情况是出现自残与自杀行为

。 2021 年，我国计划生育政策从“全面二孩”开放至“全面三孩”

，根据《中国妇女发展纲要（2021—2030 年）》

内容，提示育龄女性的心理健康应受到重视， 因此对发生孕期丧失的女性进行关爱更是当务之急。 所以， 关注孕期丧失患者，对她们进行早期心理筛查，早期干预便具有重要的意义。近年来，逐渐有研究者开始关注胎儿异常，死胎，自然流产等孕期丧失患者的创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder，PTSD）症状水平

。笔者将对有关孕期丧失患者PTSD 相关研究进行综述，旨在为后续的研究提供理论依据。

1 孕期丧失创伤后应激障碍的概述

1.1 孕期丧失创伤后应激障碍发生情况 孕期丧失创伤后应激障碍 （post traumatic stress disorder in pregnancy loss） 主要是指发生了孕期丧失患者在经历悲伤中出现创伤后应激障碍症状。 其具有特殊的先兆与症状

，包括（1）重复的创伤体验：重复的噩梦、闪回症状，不安事件的重复体验，脑中重复出现侵入性的想法与画面。（2）警觉性增高：出现恐惧症，易受惊吓，患有严重的焦虑症。易激惹，突然暴怒，存在过激行为， 当发生与创伤事件有关的事情会出现惊慌的表现。 （3）持续回避与创伤事件相关的刺激：对于创伤事件真实或者象征性的提醒感到痛苦，难以入睡或者入睡易惊醒。（4）与创伤事件有关的认知及心境的消极改变：记忆丢失，失去日常活动的兴趣，与他人格格不入，感觉前途短暂，感觉过于敏感，注意力下降，抑郁，想要自杀。

不同国家、 不同地区孕期丧失患者PTSD 的发生率高低不等。 Horesh

在以色列孕期丧失患者中的研究表示PTSD 的发生率为33.3%。在英国早期关于死胎患者PTSD 的研究表示此类患者PTSD 发生率为20%-29%

，但在另1 项研究中，死胎患者PTSD 全症状发生率为60%，部分症状发生率为28%

。 在荷兰，孕期丧失患者PTSD 在第1 个月时的发生率为25%，第4 个月的发生率为7%

。 在美国，Biggs 等

对人工流产患者进行的前瞻性纵向队列研究显示有23%的研究对象出现1 项或2 项PTSD 症状，16%的研究对象出现3 项或4 项PTSD 症状。 在我国香港地区，Sham 等

发现在早期患者中PTSD 发生率为0.6%，经统计学调整后为1.8%。 曹淑殷等

对胎儿异常引产者进行相关研究，认为有23.8%的患者有高度的可能性被诊断为PTSD，58.3%的患者需要临床高度关注。 余晓燕

在胎儿异常引产患者中的研究显示PTSD 发生率为18.2%。 以上研究都是针对患者本身进行的调查。 在国外，还有学者对孕期丧失患者伴侣PTSD 发生率进行了研究。 Turton 等

研究表示死胎患者的配偶在产前PTSD 的发生率为15.6%。 Farren 等

在其对孕期丧失患者与配偶的比较研究中发现在早期孕期丧失患者的伴侣中，其第1 个月PTSD 发生率为7%， 第3 个月PTSD 发生率为8%，第9 个月PTSD 发生率为4%。 在土耳其，Baransel 等

也对患者及伴侣的PTSD 发生率进行了比较，发现孕期丧失患者伴侣也会发生PTSD，但其伴侣的PTSD 得分低于孕期丧失患者。 而我国患者伴侣PTSD 发生率的相关研究相较于国外仍有一定差距。

由于PTSD 症状本身具有延迟性的特点， 大多数研究者所选择的时间节点不同， 因此各研究中PTSD症状究竟何时处于最高水平在不同孕期丧失人群中有不同的结果。 Westby 等

针对死胎患者心理状况的系统综述指出， 在3 个月时， 死胎患者的PTSD 水平最高，在6 个月时有一定下降。 有研究者对死胎患者在1 年后PTSD 水平研究中指出， 此类患者的PTSD 发生风险是发生焦虑与抑郁的2 倍；相较于正常生产的患者， 此类患者有4 倍的风险发生PTSD 症状，且1 年后此类患者PTSD 水平处于中等程度以上

。 Farren 等

在其早期孕期丧失患者PTSD 症状纵向调查中表示，在1 个月时她们的PTSD水平最高[29%（95%CI：25～33）]， 在3 个月时有所降低[21%（95%CI：17～25）]， 在9 个月时仍有部分患者存在PTSD[18%（95%CI：14～22）]。 虽然不同患者出现PTSD的时间不同，但大量研究都表明不管丧失事件发生多久， 都应该去关注孕期丧失患者的PTSD 发生情况。

615 肺癌住院患者生命质量调查及其影响因素 孙 昊，王伟杰，周 荃，常艺凡，韩佳澔，朱志朋，陆晓芳，苏 彤

2 孕期丧失创伤后应激障碍症状的评估工具

2.1 创伤后应激障碍症状筛查量表，DSM-5 修订版（Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5,PCL-5） 该量表是Blevins 等

在2015 年根据DSM-5 关于PTSD 症状的诊断标准修订的量表，可用于PTSD 治疗前后的症状评估， 患者筛查及参考性诊断。 该量表共含20 个条目， 对应了DSM-5 中PTSD 的4 个症状群， 该量表具有分数与症状2 种判断方式。 （1）分数：该量表总分为80 分，所得分越高表示其PTSD 症状越严重， 其中若总分>33 分即表示患者具有较明显的PTSD 症状， 可作为PTSD诊断的参考意见。 （2）症状：各条目得分2 分及以上即为“阳性症状”，在“重复的创伤体验”与“持续回避与创伤事件相关的刺激” 中分别符合1 个阳性症状群，在“认知和心境的负性改变”与“警觉性增高”中分别符合2 个阳性症状群， 即可能符合PTSD 的诊断标准。PCL 中文版最早由姜潮教授、美国纽约州立大学张杰教授与美国PTSD 研究中心经过多次中英文双译于2003 年7 月完成，PCL 量表汉化版也已更新至第5 版（PCL-5）且在我国应用广泛，但在孕期丧失患者的信效度有待检测。

1980 年， 美国精神医学学会修订的DSM-3 中首次将PTSD 作为1 项精神疾病，2013 年，美国精神医学会在DSM-5 中再次对PTSD 症状群诊断标准进行修订，新增“与创伤事件有关的认知及心境的消极改变”症状群，随着DSM-5 的修订，PTSD 的自评量表也在更新。

3.2 生育因素 不同孕周与PTSD 症状水平的关系有待探讨。 研究表示， 孕周是孕期丧失患者发生PTSD 的独立影响因素， 且在越大的孕周终止妊娠PTSD 得分就越高

，1 项来自土耳其的研究显示

：孕期22～29 周比30～37 周的孕妇更容易发生PTSD症状。 因此， 以往的研究认为， 孕周与终止妊娠后PTSD症状发生呈正相关的结果实际存在争议。 此外，Giannandrea 等

指出，有不良孕产史的患者在后续的怀孕以及产后的过程更可能发生PTSD，Farren 等

研究发现，有既往流产史的女性相较于无流产史能预测PTSD 等精神心理问题的发生（AUC=0.59, P＜0.0001）。 另外，通过辅助生殖技术成功受孕后又发生孕期丧失的患者具有更高的风险发生PTSD 症状

。在我国傅利芹等

学者进行的体外受精-胚胎移植不良结局的研究中也说明了辅助生殖技术是PTSD 症状发生的相关因素。

“相机诱导”强调一个“机”字，“机”在这里是一个时间概念，是一种机会的存在方式，教师要善于捕捉诱导的时机，该诱导时及时诱导，不可坐失良机。

3 孕期丧失PTSD 的影响因素

3.3 亲密伴侣暴力因素 亲密伴侣暴力（intimate partner violence, IPV）又称为家庭暴力，主要为亲密伴侣之间的威胁与虐待行为，包括躯体暴力、心理暴力及性暴力

。 亲密伴侣暴力是一个严重的社会公共问题，会影响女性一生，导致心理与生理的健康问题与经济问题

。 亲密伴侣暴力在精神心理问题的研究中是预测因子

。 有1 篇系统评价与Meta 分析显示亲密伴侣暴力与女性不良心理健康发生（焦虑、抑郁与PTSD）存在强相关

。1 个来自瑞典的研究显示

：出现PTSD 的患者中都遭受过性暴力，几乎所有患者都遭受过躯体暴力。Reich 等

分别对躯体暴力、心理暴力，性侵犯与PTSD 的关系进行了回归分析，发现躯体暴力、心理暴力，性侵犯与PTSD 发生水平呈正相关。 Tinglof 等

研究表明在人工流产的女性中，亲密伴侣暴力与PTSD 的关系更加紧密，他们呼吁要关注亲密伴侣暴力对终止妊娠患者精神健康的不良影响。Gold 等

的研究得出亲密伴侣暴力是孕期丧失患者发生PTSD 的独立预测因素[OR=2.12（95%CI:1.09～4.13，P=0.027）]。 我国袁玮蔓学者

研究发现经历亲密伴侣暴力的女性患抑郁症的风险是未遭遇亲密伴侣暴力女性的2.07～2.58 倍，说明亲密伴侣暴力对女性精神心理健康有重大影响。 但国内有关亲密伴侣暴力与孕期丧失患者PTSD 的研究仍然较少。

2.2 创伤后应激障碍初级保健量表，DSM-5 修订版（The Primary Care PTSD Screen for DSM-5，PC-PTSD-5） 该量表Prins 等

在2016 年根据DSM-5 对PC-PTSD 再次进行了修订。该量表共有5个问题，在原量表的基础上增加了“情绪与认知负性改变”症状群。 受试者回答“是”或“否”，每回答一个“是”则为1 分，回答“否”则为0 分。Prins 等

还将该量表在退伍军人中进行应用研究，结果表示3 分是该量表诊断PTSD 的最佳临界值， 其准确度κ=0.93（95%CI：0.849～1.00），特异度为0.85。 Huang 等

将PC-PTSD-5 进行汉化后，在新冠疫情防控中的医务人员中进行应用， 认为汉化版本具有良好的重测信度（r=0.746）与内部一致性（α=0.756）。 2 分是C-PCPTSD-5 诊断PTSD 的最佳临界值， 灵敏度为0.632，特异度0.871。这与Li 等

应用在儿童中的C-PC-PTSD-5结果有稍许不同。 此量表虽然在医务人员与儿童中进行了信效度检验，但在患者中未见其验证研究。

今年苹果坐果率低，也导致农民用肥量减少20%-30%。当前化肥价格居于高位，基层不再接货，故而不再关注报价，而是等到把前期囤积的低价货销售完后再计划拿货。虽然业内有传言肥价还会上涨，但是后期行情不好说，经销商都不敢大量囤货，因为压货风险大，所以大多保持低进低出、高进高出的原则。对于明年市场，白永强表示，明年市场会更难做，只能走一步看一步。

3.1 人口学因素 现有研究表示年龄，人种（民族）、教育程度、 经济水平等方面因素对患者PTSD 症状发生有影响。Vilte

等对终止妊娠后PTSD 的研究进行了系统综述，表示年龄小、人种、经济水平较差等都会成为发生PTSD 症状的预测因素。 在年龄方面，Farren 等

的队列研究显示，女性年龄是自然流产与异位妊娠患者发生PTSD 症状的预测因素。 Bhat等

研究显示，年龄与PTSD 发生的严重程度呈现负相关，即患者年龄越小，PTSD 症状水平越高。在人种方面，相较于其他人种女性，亚裔女性经历孕期丧失后更容易发生PTSD，其原因有可能与文化背景与宗教信仰有关

。 另有研究显示

具有宗教信仰的孕期丧失患者，其PTSD 症状水平更低，研究者们认为宗教信仰在此创伤事件中起到缓冲作用。 我国周海学者

关于人工流产患者发生PTSD 的研究认为宗教信仰，家庭经济状况等都会影响PTSD 的发生。 国外Horsch 等

发现，收入低是死胎患者产后发生PTSD 的危险因素。此外，PTSD 的发生也与工作情况有一定关系。 在土耳其，Baransel 等

的横断面调查显示，相较于失业孕期丧失患者，在业的孕期丧失患者创伤后应激水平更低。

2.3 创伤后诊断量表，DSM-5 修订版（Posttraumatic Diagnostic Scale for DSM-5，PDS-5） 该量表是Foa 等

在2016 年修订的量表，并在大学生、退伍军人与社区居民中进行应用研究。PDS-5 共有24个条目，其中20 个条目用来评估PTSD 症状的发生与严重程度，条目1～5 对应侵入性症状群，条目6～7对应回避性症状群，条目8～14 对应认知与情绪的负性改变症状群，条目15～20 对应警觉性增高症状群。另4 个条目是关于PTSD 症状造成的痛苦与干扰及症状开始与持续时间。 该量表与PCL 特制版量表具有优异的内部一致性（α=0.95）与重测信度（r=0.90）。Su 等

在台湾地区对此量表进行了汉化并分别在烧伤患者，地震幸存者，曾遭受创伤的年轻人、大学生及曾遭受暴力的女性群体进行应用研究， 并表示该量表具有优异的内部一致性（α=0.94～0.95），具有良好的5 周（r=0.80）与1 年的稳定性（r=0.76）。 但此量表在中国大陆地区的信效度有待进一步验证。

3.4 社会支持因素 社会支持对于心理健康是一个非常重要的保护性因素。 1 项国外的系统综述表明

社会支持的不足能够一定程度上预测精神疾病的发生， 且越严重的精神疾病所对应的社会支持是不够充分的。 我国刘文强学者

的研究表示，社会支持与PTSD 症状水平呈显著负相关， 患者需要良好的社会支持作为缓冲以减轻应激反应。 Martina

在她的范围综述中提到专职医疗人员的协助在孕期丧失患者面对精神心理问题时起到十分重要的作用。 同样，Crawley 等

在死胎患者与PTSD 研究中也提到了专职医疗人员的重要性，她指出专职医疗人员所给的帮助会显著地降低死胎患者PTSD 症状水平。 我国陈亚岚等

的质性研究中提到胎儿异常引产的患者亟需医疗机构的信息支持。 周小莉

对胎儿异常引产患者进行访谈后发现此类患者十分需要家庭支持，但由于传统文化的影响，她们无法得到足够的家庭支持进而导致她们沉浸在负性情绪之中。 张洁琼

通过构建同伴支持的干预策略对胎儿异常引产的患者进行干预后发现，同伴支持能够有效缓解此类患者的PTSD 症状。 综上所述，构建一个孕期丧失患者的社会支持网络对减轻其PTSD 症状水平有着不可忽视的作用。

在D-Met组中，以2.5 mmol/L组的生物膜总生物量显著高于10、25、50 mmol/L组(P<0.05); 而10、25、50 mmol/L组间则无统计学差异(P>0.05)(图1c)；各浓度组的生物膜抑制率为：10、25、50 mmol/L 组>2.5 mmol/L组(P<0.05)(表1)。

3.5 认知因素 认知因素与PTSD 的发生存在关联。Tomsis

在初产妇与PTSD 相关研究中使用认知型情绪调节问卷（Cognitive Emotional Regular Questionnaire，CERQ） 作为研究工具对认知因素进行研究，作者将认知因素分为积极（more adaptive）与消极 （less adaptive）2 方面， 积极包括： 接纳（acceptance），再次聚焦计划(refocus on plan)，再评价（positive reappraisal）与展望（putting into perspective）；消极包括：自责（self-blame），沉思（rumination），灾难化（catastrophizing）与责难他人（blaming others）。 此研究结果显示产妇自责， 沉思为2 个独立的影响因素且与PTSD 严重程度呈正相关（B=0.20，β=0.23，P＜0.001；B=0.13，β=0.16，P＜0.05）。 研究显示部分孕期丧失患者存在自责感受， 又有证据证明自责与PTSD 存在关联， 越高水平的自责带来更深程度的PTSD 水平，但Horsch 在研究中发现，越高的自责分数能够单独预测较低的PTSD 水平

。 因此，针对自责与PTSD 的关系如何还需要进一步讨论。 Szabo 等

的认知模型中指出，个体对于创伤性事件及后果的反复思考与回忆，会使其更加痛苦，产生消极心理反应。我国孙小然等

对反刍（亦称为沉思）与PTSD 等在乳腺癌患者的研究中发现反刍作为中介效应能够正向预测PTSD 中的闯入性症状与回避性症状。 此外，Ayers 等

在分娩创伤患者中建立的认知模型将认知因素与PTSD 的发生进行了解释。 Horsch 等

在此模型的基础上对死胎患者进行了研究，结果显示认知回避， 沉思与死胎患者PTSD 症状发生频率呈正相关，负性评价对死胎患者发生PTSD 具有预测作用，特别是对自我与世界的负性评价能够预测3 个月时PTSD发生情况， 这与分娩创伤相关研究得到的结论相似。其他相关认知因素的研究还须进一步开展。

4 展望

笔者综述了孕期丧失患者的创伤后应激障碍症状发生情况、评估工具与影响因素。国外对孕期丧失患者PTSD 发生情况关注时间更早且具有丰富的横断面与纵向研究， 为国内研究者们提供了多维度的视角来看待孕期丧失患者。 相较于国外，国内对该类人群关注较少，可能与我国文化背景有关

。 PTSD的评估工具随着PTSD 诊断标准变化而在不断更新，但其各类量表在我国各类患者中的本土化应用研究仍然较少，且在孕期丧失患者中的信效度与诊断最佳临界值还需要进一步验证。 孕期丧失患者PTSD症状发生影响因素包括人口学、生育、亲密伴侣暴力、社会支持与认知等多种因素。 人口学因素、生育因素与社会支持因素是常规探讨的因素，但孕周大小与PTSD 发生水平的关系仍存在争议；亲密伴侣暴力因素与认知因素在国外研究更早，此二者因素与我国孕期丧失患者PTSD 之间的关系须进一步研究。 国外各项研究提示，发生PTSD 的孕期丧失患者实际遭受着各种身心灾难。 如今，在我国三孩政策背景下，关注孕期丧失患者，积极进行PTSD 筛查，构建与我国国情相适应的干预策略对其身心健康十分重要。

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