预防ICU 患者胃潴留集束化护理方案的构建

胃潴留在危重症患者中的发生率高达50%

。ICU 患者发生胃潴留后经常导致肠内营养中断，达不到营养目标，还会增加发生误吸的风险

。 本研究以预防胃潴留为核心， 总结基于循证的预防胃潴留的最佳证据，通过专家函询构建预防ICU 患者胃潴留集束化护理方案，以期为ICU 早期肠内营养患者的护理提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 小组成员共8 名，其中主任护师1 名、副主任医师1 名、副主任护师1 名、主治医

今夜的月亮大而圆，夜空中有一种白色的清辉，好像稀释的牛奶一样。几颗大星泛着冷冷的银光。我变成一缕清风，无拘无束，体会到古人说的“吾有大患，惟吾有身，及吾无身，夫复何患”那样一种境界。没有了肉身，也就用不着再去找工作，找恋人，不受爱憎情仇之苦了。我甚至不怨恨那个杀死我的人，是他把我的灵魂从肉体的躯壳里解放了。

师1 名、主管护师1 名、护理硕士研究生3 名。 小组成员负责检索文献、筛选、质量评价，拟定函询问卷、专家遴选、收集整理数据、讨论分析结果等。

1.2 文献检索 检索医脉通、 美国国家指南库、英格兰校际指南网站、 英国国家卫生与临床优化研究所、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Ovid、中国生物医学数据库、中国知网、维普、万方。本研究检索时限为2016 年1 月—2021 年4 月。 中文检索词为“ICU 患者”“危重症患者”“早期肠内营养”“肠内营养”“肠内喂养”“胃潴留”“胃肌轻瘫”“胃残余量”。 英文检索词为“critically ill patients” “critical patients” “early enteral nutrition” “enteral nutrition”“enteral feeding” “gastric retention” “gastroparesis”“gastric residual volume”。 通过阅读题目、阅读摘要、阅读全文进行筛选文献，文献纳入标准为：涉及重症患者肠内营养胃潴留的研究；研究类型为指南、系统评价、专家共识、证据总结、随机对照试验、类试验。文献排除标准为：指南的翻译、解读等；无法获得全文的文献。 英文以Pubmed 为例，检索策略如下：(("critically ill patients"[Title/Abstract] OR "critical patients"[Title/Abstract])AND("enteral nutrition"[Title/Abstract] OR "early enteral nutrition"[Title/Abstract]OR "enteral feeding"[Title/Abstract]) AND ("gastric retention"[Title/Abstract] OR "gastroparesis"[Title/Abstract]OR"gastric residual volume"[Title/Abstract]))。中文以中国生物医学数据库为例，检索策略如下：((“ICU 患者”[常用字段] OR “危重症患者”[常用字段]) AND (“肠内营养”[常用字段] OR “肠内喂养”[常用字段]) AND ((“胃潴留”[常用字段] OR “胃肌轻瘫”[常用字段]OR “胃肌轻瘫”[主题词]) OR “胃残余量”[常用字段]))。

绝对式编码器是直接输出数字量的编码器。它的圆形码盘上沿径向有若干同心码道，每条道上由透光和不透光的扇形区组成，码盘上的二进制数码的位数是其码道数，相邻两个码道之间的扇区数目是二倍关系，光源在码盘的一侧，光敏元件在码盘的另一侧；码盘不同位置的光敏元件根据是否收到光照转换出相应的电平信号，形成二进制数。结构示意如图3所示。

1.5 遴选函询专家 专家纳入标准：（1） 在护理岗位工作15 年及以上；（2）本科及以上学历；（3）具有副高级及以上职称；（4） 医院等级在三级乙等及以上；（5）知情并自愿参加本研究。

1.4 拟定函询问卷 小组成员拟定函询问卷，问卷包括以下3 个部分：（1）问卷介绍；（2）预防ICU 患者胃潴留集束化护理方案条目评定表；（3）专家情况调查表。

2.2 专家积极性、权威程度及意见协调程度 2 轮专家函询均发放问卷23 份， 回收23 份， 问卷有效回收率为100%； 专家熟悉程度分别为0.847、0.865，权威系数为0.908、0.921。 专家意见协调程度用肯德尔和谐系数及变异系数表示。 第1 轮函询各条目重要性评分的变异系数为0～0.241，可操作性评分的变异系数为0～0.241；第2 轮函询重要性评分的变异系数为0～0.160，可操作性评分的变异系数为0～0.159。 本研究2 轮函询Kendall’s W系数见表1，各条目重要性评分、可操作性评分和变异系数见表2。

随着当前计算机信息技术的不断发展，我国当前社会正向着智能化的方向发展。同时计算机信息技术在不断的日新月异，新技术和新方法与日俱增，从而使机械设计与制造的智能化发展又上升到了新高度。以机械设计制造及其自动化为代表的新型生产模式正在日新月异。在机械设计制造及其自动化过程中，CAD制图技术和人工智能技术得到了广泛的利用，并且将二者有效的结合，从而顺应了时代发展的需求。在目前和今后的机械设计制造中，计算机信息技术必然会成为其有效的技术支撑，从而推进机械设计制造自动化的发展，为其在设计和生产中提供更加便利的条件。

2 结果

2.1 专家的基本信息 本研究函询了来自北京市、上海市、湖北省、山东省、四川省、湖南省、广东省、河南省的23 名专家，其中，本科14 名，硕士8 名，博士1 名；正高职称11 名，副高职称12 名；年龄为37～59岁。

1.6 实施函询 2021 年4—6 月， 研究者采用电子邮件向专家发送函询问卷，于2 周内回收问卷。共进行2 轮函询，间隔时间为4 周。 条目筛选标准：同时满足重要性评分均数>3.5，变异系数<0.25

、认可率≥50%和满分率≥20%。 根据条目筛选标准同时结合专家意见及小组讨论，对条目进行修改。

2.3 专家函询结果 第1 轮有6 名专家提出以下8条修改意见。 （1）建议删除条目“口腔护理”，经小组讨论后，将该条目删除。 （2）条目“评估营养不良时机”建议删除，将评估时间与评估工具相结合，小组讨论后，将该条目删除，修改条目1.1.1 为“于患者入院24 h 内进行评估”。（3）条目“评估胃肠功能障碍的时机”建议删除，将评估时间与评估工具相结合，小组讨论后，将该条目删除，修改条目1.2.1 为“于患者入院24 h 内进行评估”。 （4）建议删除条目“评估误吸风险时机”“误吸风险评估工具”，经小组讨论后予以采纳。 （5）建议将条目“预防误吸”删除，经小组讨论后予以采纳。 （6）建议增加条目“腹部按摩”，小组成员查阅文献后发现，腹部按摩可以促进肠蠕动，加速胃排空， 降低胃潴留的发生， 小组讨论后予以采纳。 （7） 建议将条目“采用胃肠功能障碍评分（The Gastrointestinal Failure，GIF）评估” 调整为“采用胃肠功能障碍（Acute Gastrointestinal Injury，AGI）诊断分级”，并将“胃肠功能障碍诊断分级”各诊断分级进行补充完善，小组成员查阅文献并讨论后，将条目

针对互联网+外贸环境下外贸业务员职业岗位职能的变化，国际贸易实务课程不应仅仅满足传统贸易下职业能力的培养，而应同时满足跨境电子商务交易（B2B、B2C）模式下职业技能的训练。因而，国际贸易实务课程应以培养具有互联网思维和国际贸易知识、同时胜任传统贸易线下交易和跨境电子商务线上交易的销售人才为目标。

1.2.3 进行补充完善。 （8）建议将条目“低磷血症的患者， 能量供应应限制在48 h 以后再逐渐增加”删除，小组成员进行讨论后予以采纳。 第2 轮有1名专家针对部分文字表述提出修改意见，小组成员经过讨论，予以修正和完善。 最终形成了包含3 项策略、22 条具体措施的集束化护理方案，见表2。

3 讨论

3.1 预防ICU 患者胃潴留集束化护理方案分析

1.3 文献评价 文献质量评价由2 名研究者独立完成，如有分歧，由研究小组讨论解决。 同时按JBI循证卫生保健中心的相应评价标准， 对随机对照试验

、类试验研究

、系统评价

、专家共识

分别进行文献评价； 证据总结的质量评价追溯证据所依据的原始文献， 按文献类型选择相应的评价标准进行质量评价；指南的质量评价标准使用2010 版的《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）

对指南质量进行评价； 按照JBI 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014 版），对纳入的证据进行评价及等级划分。 最终纳入21 篇文献，其中中文文献10 篇、英文文献11 篇；指南3 篇

、专家共识1篇

、系统评价7 篇

、临床随机对照试验4 篇

、类试验研究3 篇

、横断面研究1 篇

、证据总结2 篇

。 小组成员通过分析提取21 篇文献中与胃潴留相关的措施，围绕条目的重要性、可行性等问题进行讨论， 最终形成包含4 项策略、28 条具体措施的方案初稿。

3.1.1 胃肠功能及营养风险评估 欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南

曾强调筛查与评估在营养护理过程中的重要性，并建议在患者入ICU 时尽快评估营养状况，使用营养风险筛查NRS2002 和营养不良通用筛查工具MUST。 ASPEN 指南

建议重症患者应采用NUTRIC 评分来评估患者入ICU 时的营养风险，同时，也应对胃肠功能进行评估。 近年来国内外对营养治疗的程序也遵循着筛查、 评估、干预、监测等步骤

。 按照指南推荐同时结合专家意见，使用营养风险筛查NRS2002 和NUTRIC 评分来对重症患者营养风险进行评估，采用AGI 分级来评估重症患者胃肠功能情况。

3.1.2 能量代谢测定 欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南

强调具有营养风险的患者应进行营养评估计算营养需求， 并推荐使用间接量热法确定所需能量目标。 危重病人的能量消耗是动态变化的，大多数呈现为先增加后逐渐减少的趋势，同时易受到疾病因素的影响。 间接量热法是确定能量消耗的最可靠的方法，相较于体重预测公式更为精确，避免造成过度喂养。

3.1.3 肠内营养管理 肠内营养为重症患者提供了能量及蛋白质， 但有时患者易发生胃潴留等不耐受的情况。ESPEN 指南

推荐肠内营养液采用营养泵持续泵入， 持续泵入可以达到更多的喂养量的同时不引起胃残余量增加， 并在肠内营养实施的过程中抬高床头，监测电解质的变化。 中国共识

推荐使用床旁超声监测胃残余量， 胃残余量较多且加用促动力药仍无改善时建议给予幽门后喂养， 床旁超声不仅能可视化、可量化的判断胃残余量，同时也减少了临床护士的操作时间

。 按照指南及共识推荐，临床随机对照试验有效的干预措施，结合专家意见，形成了预防ICU 患者胃潴留的集束化护理方案。 根据方案同时结合每位重症患者的具体情况， 根据患者的胃肠功能的分级情况， 调整适合每位患者的喂养速率，结合腹部按摩及肠内营养护理，从而达到预防胃潴留发生的效果。

胃潴留是危重症患者实施肠内营养的过程中极易出现的问题，经过循证预防胃潴留的最佳证据，成立多学科合作小组共同制定科学的集束化护理方案，不仅为重症患者的肠内营养护理提供指导，解决重症患者存在的营养问题， 同时也促进了临床医护人员运用循证理念解决临床问题， 为患者实施优质护理。

从产出角度分析，仅有服务效果评价指标存在产出不足，这与两个方面有关：一是本文的投影分析是建立在投入角度的超效率DEA模型上，因此主要从投入角度进行分析；另一方面可能与现实状况有关，在因子分析中，经营效果主要与总入住人数、享受长期医疗护理保险的人数、失能与半失能的人数以及营业收入有关，4个指标中有3个与直接人数有关，但值得思考的是，入住老人数属于不可控的产出，因此养老服务机构不能通过提高入住的老人数来增加产出。

3.2 预防ICU 患者胃潴留集束化护理方案的构建具有科学性 本研究所构建的集束化护理方案是严格按照循证方法， 纳入21 篇文献并进行质量评价，形成4 项策略、28 条具体措施的方案初稿。 通过德尔菲专家函询，将最佳证据与临床人员经验相结合，并对方案进行修改和完善，最终形成了3 项策略、22条具体措施的集束化护理方案。 本研究所遴选的函询专家共23 名，2 轮函询问卷的有效回收率均为100%，专家的权威系数为0.908、0.921，说明专家的积极性及权威性较高； 各条目的变异系数较小，Kendall’s W 系数具有统计学意义，表明专家意见的协调程度较为一致。 这些结果表明该方案的构建过程具有科学性。

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