中心静脉通路装置维护核查清单的设计及应用效果

中心静脉通路装置 （central venous access devices，CVAD）常用于急危重症患者快速液体复苏、容量监测等诊疗活动， 是紧急抢救和输注高危药物的重要通道，中心静脉导管（central venous catheter，CVC）与经外周置入中心静脉导管（peripheral inserted central catheter，PICC）是中心静脉通路装置常见类型

，中心静脉通路装置是直接置入大血管的静脉通道，其维护质量与导管使用寿命、患者安全密切相关。 尽管相关操作规范

和临床指南

对于中心静脉通路装置维护流程有一定指导， 但导管相关血流性感染（central line-associated blood stream infection，CLABSI）、非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）、导管堵塞、导管血栓形成依然会影响中心静脉通路装置的使用寿命。 核查清单被广泛应用于重症护理领域，多个研究显示在优化护理流程、减少护理差错、提升护士技能与理论等方面具有显著优势

。本研究团队在文献研究、专家咨询基础上设计中心静脉通路装置维护核查清单，并将其应用于我院ICU 病区，现报道如下。

1 研究对象

1.1 患者的一般资料 采用便利抽样法，选取2019年1 月—2021 年1 月入住珠海市某三级甲等医院7个ICU 且留置中心静脉通路的患者为研究对象，根据ICU 所处位置远近，将急诊ICU、神经外科ICU、心胸外科ICU 的带管患者列为观察组， 将脑血管病ICU、心血管内科ICU、综合ICU、呼吸科ICU 的带管患者设为对照组。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）预计中心静脉通路装置导管留置时间≥2 d；（3）入科前未诊断为导管相关血流性感染；（4）患者或家属自愿参加。排除标准：（1）患者或其家属中途退出研究、转院或转科；（2）其它原因引起且诊断明确的血源性感染；（3）治疗结束需拔除中心静脉导管。本研究已通过伦理委员会审批（编号：ZY[2019]第（21）号），患者或家属均签署知情同意书。 共纳入符合标准的ICU 患者689 例，对照组346 例，观察组343 例。 在研究中由于患者疾病变化、转院或转科治疗等原因脱落9 例，最终纳入对照组342 例，观察组338 例。 对照组患者年龄（63.14±7.21）岁， 男181 例， 女161 例； 中心静脉导管类型，CVC 326 例，PICC 16 例；机械通气，是216 例，否126 例；住院时间为（17.65±8.32）d。 观察组患者年龄（65.25±8.92）岁， 男186 例， 女152 例； 中心静脉导管类型，CVC 314 例，PICC 24 例；机械通气，是230 例，否108 例；住院时间为（16.79±9.20）d。 2 组患者年龄、性别、中心静脉导管类型、是否采用机械通气、住院时间基本资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1)监控画面显示。监控画面主要显示3台空压机和冷却泵的运行状态，另外可显示管网压力、气体温度等重要参数。另外，监控画面可对设备故障进行报警，提示管理人员进行维护等操作。

1.2 护士的基本资料 根据对照组和观察组患者所在病区， 将自愿参与研究的护士分为对照组护士与观察组护士。 纳入标准:（1）工龄≥1 年；（2）掌握CVC 与PICC 标准维护流程：（3） 自愿参与本次研究。 观察组护士125 名，年龄（27.63±3.14）岁；男36名，女89 名；职称：初级100 名，中级21 名，高级4名；学历：大专或以下75 名，本科48 名，硕士及以上2 名； 参与过中心静脉通路装置维护培训有45 名。男100 名，中级职称以上20 名；对照组护士85 名，年龄（27.37±3.50）岁，男29 名，女56 名；职称：初级65 名，中级17 名，高级3 名；学历：大专或以下55名，本科28 名，硕士及以上2 名；参与过中心静脉通路装置维护培训有25 名。 2 组护士年龄、 性别、职称、学历基本资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

2.1 中心静脉通路装置核查清单的设计

2.1.1 成立研究小组 课题组共包含7 名核心成员，课题负责人为主任护师、护理部主任（工龄29年），负责课题设计与项目督导；ICU 病区护士长2 名（工龄18 年）、资深静疗护理专科护士2 名（工龄15年），负责培训护士与质量控制；研究生护士4 名（工龄2～5 年），负责资料查阅、专家咨询与数据处理。

2.3.1 中心静脉通路装置维护情况 （1）敷料卷边发生率；（2）穿刺口渗血、渗液发生率：表现为穿刺口周围渗出血液或其他液体；（3）存在多余管道、三通接头发生率。指标发生率计算方法均为：发生率=发生特定事件的患者数/中心静脉置管患者例数×100%。 上述指标由病区护理组长每日上下午使用核查清单收集。

2.3.2 中心静脉通路装置留置并发症 （1）非计划性拔管率：由于患者或医疗人员因素，导致导管未达到预定留置时间而脱出，包括（患者）故意拔管与意外脱管

。 病区护理组长在患者出院时收集。 （2）导管相关血流性感染发生率：留置导管或拔除导管48 h内出现的菌血症或真菌血症， 经外周静脉抽取血液培养至少1 次结果阳性，诊断标准参考指南

。 病区质控护士在患者出院时收集。 （3）导管堵塞发生率：包括完全和部分堵塞。 前者表现抽不到回血且无法推注液体；后者表现为抽不到回血，或能抽到回血、推注液体，但有阻力、输液速度下降

。 病区质控护士在患者出院时收集。

2.2.1 对照组 执行ICU 护理常规和PICC/CVC 维护常规：予患者定时翻身拍背、营养护理、液体治疗、协助运动、基础护理、强化管道护理，必要时适当约束；机械通气患者执行标准院感预防措施。患者中心静脉通路装置维护由管床护士根据我院CVC 与PICC 常规护理流程执行。管床护士根据电子信息系统“血流性导管感染监测表单（观察组也应用该监测单）”每日记录中心静脉导管固定、通畅、穿刺口周围皮肤情况、是否适合继续留置等项目，并根据患者病情和管道情况决定是否需要立即更换敷贴等。

2.2.2.2 观察组中心静脉通路装置核查清单应用方法 （1）应用方式：要求管床护士每日交接班或输液时完成维护清单“评估”部分条目，当需要更换敷料、输液接头或冲、封管等维护操作时继续完成相应部分核查与记录。 （2）过程督导：上级护士或护理组长每日检查核查清单使用情况， 对PICC/CVC 维护流程和核查清单使用中存在问题进行及时指导；护理组长每周以中心静脉维护核查清单为标准， 抽查下级护士的中心静脉导管维护操作、 确保护士严格落实标准维护流程； 护士长每周抽查本病区至少1名管床护士PICC/CVC 维护操作。 （3）管理与质控：核查清单填好后放置于固定资料夹中， 各病区护士长每周至少1 次检查核查单应用情况并对欠合理之处进行调整，以确保观察组病区所有护士正确、规范地应用CVAD 核查清单，由本科室静疗联络员在患者转科或出院时整理好入组患者CVAD 核查清单。（4）反馈与调整：科室静疗员在每月底将护士执行中发现的主要问题反馈至研究小组， 小组成员回收核查清单后再次检查和分析， 结合各病区反馈问题对核查清单应用方案予以调整。

8月21日上午，随着一声“首发列车开车”命令，冠名为“黄河号”“太行号”的2趟主题旅游列车分别从太原南站、太原站驶出，由此拉开了“山西全域旅游铁路行”的序幕。

2.2.2 观察组 在对照组护理基础上应用核查清单维护患者中心静脉通路装置， 维护中心静脉通路装置过程中进行连续的过程质控。

与采用传统教学法的对照组相比，通过OSC横向整合联合CBL教学后，实验组学生的课堂情况、知识运用情况、能力培养情况均明显改善，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见（表1）。

2.3 观察指标

2.1.2 设计中心静脉通路装置核查清单 通过检索知网、万方、JBI 循证护理数据库、UpToDate 临床决策系统、PubMed、Sience Direct 等数据库获取近5 年发表的临床指南

、证据总结

及静脉治疗规范

等，提取出“评估”、“手卫生”、“敷料选择/更换”、“接头/管路/附加装置更换”、“冲封管”5 个ICU 患者中心静脉维护主题证据。课题组成员根据证据可行性、适宜性、临床意义和有效性对证据条目进行筛选， 纳入20 个条目形成核查清单初稿。研究员邀请8 名从事专科护理工作≥20 年、副高或以上职称、学历为本科或以上的静疗、重症及肿瘤护理专家，通过电子邮件对核查清单内容进行专家咨询。结果显示专家对核查清单内容熟悉度Cs=0.83，判断依据Ca=0.98，权威系数为0.90，表明专家咨询结果可靠，修订内容可信度高。 根据专家意见将“根据穿刺口情况选择合适的敷料”改为“根据有无渗血、渗液、黏胶皮损等情况选择敷料”；将“合适皮肤消毒剂”具体为“2%葡萄糖氯己定乙醇”与“安尔碘”；将“输液结束后及时移除输液管道”改为“减少不必要管道和三通接头”，形成包含21 个条目的最终版核查清单，具体内容见表1。

也许她从未轻易信任过人的本身，却信任肉体。它是不附带形式理论的光明的存在。没有权力，没有谎言，没有怀疑，没有惶惑，没有贫乏，没有对抗。幽蓝明亮的生命火苗。只有交付，融合，芳香，天真。情欲被提炼至在一切被冲破的瞬间，肉体在虚空里碎裂。人也许应该在这样的时候，以这样的方式死去。这深刻喜悦逼近死亡边缘。而死亡，也许是人最为终极的渴望。

2.2 干预具体方法

2.2.2.1 核查清单培训与考核 由课题组2 名静疗成员根据我院中心静脉通路装置最新维护流程对观察组病区所有护士进行现场培训。 具体内容：CVC/PICC 维护标准流程，CVAD 核查清单应用目的，核查条目细节，注意事项及使用方法。 培训方式：理论结合操作演练。培训完成后现场考核，确保所有人掌握CVAD 标准维护流程和核查清单应用方法，对于考核较差者进行2 次培训直至达标。

3.1 2 组患者中心静脉通路装置维护情况与并发症发生情况的比较 结果显示，2 组患者敷料卷边、穿刺口渗血/渗液、存在多余输液管道及三通开关以及并发症发生率的比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3.4 ICU 护士中心静脉通路装置维护理论与操作考核 课题组根据本核查清单中5 个主题建立中心静脉通路装置维护考试题库， 按等比例随机抽取主题试题， 制成A、B 2 份平行考卷， 各包含20 道题（满分100 分），经本院静疗专家2 轮审核、修改后形成最终版，考卷内容效度为1；采用本院《中心静脉导管维护操作评分表》 对2 组护士进行现场操作考核。 理论与操作评估考核均在整体研究开始时和结束时进行，由各科室静疗专员开展并记录结果。

2.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 对数据进行分析。 计量资料采用均数（M）±标准差（SD）描述，2 组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用频数表示，2组间比较采用χ

检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

2.3.3 ICU 护士中心静脉通路装置维护过程规范执行情况 由9 名静疗联络员每日8:00-18:00 期间评估管床护士中心静脉通路装置维护流程规范率，根据护士每项完成情况标注“是”与“否”，并通过自制Excel 表格记录。评估要点如下：（1）穿刺口及患者配合情况；（2）管道通畅度；（3）穿刺口情况及感染征象；（4）置管深度及是否存在移位；（5）是否标准手卫生或建立无菌屏障；（6）移除旧敷贴手法正确；（7）标准消毒穿刺口、皮肤与输液接头；（8）正确塑形、固定敷贴；（9）以正确手法冲、封管；（10）及时移除多余管道和三通接头。

10月28日下午，《妈妈宝宝》杂志联合上海国妇婴美兰湖分院举办“万圣节主题活动”。万圣节不是只能玩惊吓恐怖，孕妈妈也可以过个温馨万圣趴，带着肚子里的宝宝来感受满满的万圣氛围。本次活动特邀国妇婴美兰湖分院产科主任申玉红讲解“分娩方式选择”，为孕妈妈解析分娩过程，掌握分娩技巧，一起探索适合宝宝的出生方式。

3.2 观察组ICU 护士中心静脉通路装置维护规范执行情况 应用核查清单后观察组护士在规范评估导管情况、严格操作流程等10 项操作规范执行率高于应用核查清单前（P＜0.05），见表3、表4。

3.3 2 组护士中心静脉通路装置维护理论与操作考核成绩的比较 本研究开始2 组护士理论考核得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究结束时观察组护士的理论与操作考核得分高于对照组护士（P＜0.05），见表5。

4 讨论

4.1 应用中心静脉通路装置维护核查清单，有助于完善护士维护过程监督和质量控制，减少患者留置中心静脉通路装置并发症 有研究

表明是否规范评估、无菌操作、消毒等步骤将影响导管留置并发症发生率； 而不同医院护士能否定时接受基于循证的中心静脉通路装置维护培训、 规范实施中心静脉通路装置维护依然是重大挑战， 这可能与护士学习能力、护理质控强度等因素有关。本研究中观察组中心静脉通路装置维护情况优于对照组，主要体现在中心静脉通路装置敷料出现卷边、导管穿刺口渗血/渗液、存在多余管道的现象显著减少；在留置并发症方面，观察组导管相关血流性感染、堵管、非计划性拔管的发生率也低于对照组（P＜0.05）。 基于中心静脉通路装置维护核查清单的护理措施能够改善观察组中心静脉通路装置维护效果、减少管道留置相关并发症，究其原因有2 方面。 （1）评估内容更为全面：应用于观察组的“中心静脉通路核查表”包括了PICC/CVC 维护过程的主要步骤：评估、手卫生、敷料选择与更换、附加装置更换、冲封管，并明确维护条目细节内容。 该核查单内容凝练详实，临床应用简单、可行性高，对于引导护士规范评估和维护的实用性较好，观察组护士也表示该核查清单评估和维护细节较为全面，有助于提升导管评估和维护过程的连贯性。 （2）应用核查清单实现了过程质控：相对于对照组护士在维护过程完成后填写中心静脉通路装置评估和维护内容，观察组护士则在维护前进行导管评估，同时根据核查清单的各项维护细节标准地完成维护流程，有助于防止遗漏关键步骤和注意事项，进而提升维护过程规范性与同质化水平。 核查清单的应用不仅仅体现了质控工具的改进，同时还有效规范了护士中心静脉通路装置维护操作流程，最终实现了护理质量监督工具和护士维护过程初步质控的双重优化。 鉴于影响中心静脉通路装置留置并发症和护士规范执行中心静脉通路装置维护依从性因素众多

，医护人员未来可通过强化人员培训、改进监督方案等来减少中心静脉通路装置并发症。

4.2 应用中心静脉通路装置维护核查清单，提升ICU 护士中心静脉通路装置维护规范率 中心静脉通路装置维护过程不标准、 留置时间过长会增加导管相关血流性感染发生风险， 进而可能导致住院费用增多、延缓患者康复。既往研究

显示ICU 护士在评估导管、建立无菌屏障、更换敷料等环节规范程度与临床指南仍有差距；不同冲管液、消毒剂、敷料选择会影响导管相关血流性感染发生率。 研究结果显示，观察组护士应用核查清单后，规范评估穿刺口及感染征象、评估置管深度及有无移位、建立无菌屏障、 标准手卫生等步骤规范率明显较应用前提升，究其原因，（1）课题组做了详细前期调查。 课题组对本院ICU 中中心静脉通路装置维护常见不良事件和欠规范现象进行了分析， 主要包含敷料卷边、导管穿刺口渗血/渗液、非计划性拔管等。 因此在制定核查清单过程中细化了维护条目，这些条目涵盖了中心静脉通路装置维护评估、手卫生、敷料更换、输液装置更换等主要步骤，为护士规范中心静脉通路装置维护提供了精确参考和指导。 （2）静疗专员和病区护理组长的双重质控保障了核查清单高效应用。本院静疗专家不仅到观察组病区对临床护士进行讲解与培训，同时也根据最新专家共识

和循证依据

对2组护士进行中心静脉通路装置维护标准化培训；护理组长每日通过核查清单对护士中心静脉通路装置维护过程进行质控，不间断操作抽查也促进了中心静脉通路装置维护流程的规范化，从整体上契合了“计划-执行-检查-行动”的理念。

中国高铁“走出去”，代表中国进入了一个新的发展时代，是中华民族面向世界的呐喊和骄傲，表明中国高铁已经有足够实力参与国际竞争。是中国在新时期，为了未来的长远发展而制定的全球布局和国家战略，具有不可估量的作用。

4.3 应用中心静脉通路装置维护核查清单，提升ICU 护士中心静脉通路装置维护理论与操作水平

C#开发语言属于一种面向对象的开发语言，因此，C#开发语言可以在更大范围内做好高层商业应用与底层系统的开发工作。一般情况下，运用简单的C#开发语言构造也可以使各种组件更为简便地转变为基于WEB的应用，并通过Internet被各种系统或是其他开发语言所开发的应用调用。

本研究中2 组护士超过60%均为初级职称，其中心静脉通路装置理论知识与操作水平将会影响所在病区中心静脉通路装置维护质量，因此有必要通过强化护理质控来保证中心静脉通路装置维护中的同质化和规范化。本研究结束时观察组护士的理论与操作考核得分高于对照组护士（P＜0.05），究其原因在于，本研究所制定的核查清单包含了中心静脉通路装置维护的主要理论要点和操作要点，观察组护士通过重复应用该核查清单进一步巩固和强化了理论知识；而护士在核查清单指引下对病区患者进行中心静脉通路装置标准维护，有助于中心静脉通路装置维护的过程评估、无菌技术、消毒流程、敷贴更换与固定、冲-封管等核心步骤更符合专家共识、临床指南要求。

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