基于床旁简易指标急性胰腺炎护理预警模型的构建

急性胰腺炎发病率逐年升高， 总体病死率约为 5%

。 虽然轻症和中度重症患者经过一定治疗可痊愈， 但仍有部分重症倾向患者需要依赖病房内的密切观察和治疗，如果这类患者缺少前瞻性的干预，则可能会在24～48 h 发展成为重症急性胰腺炎， 病死率在20%～30%

。在如此窄的救治时间窗内，早期识别、早期干预显得尤为重要

。 目前预测急性胰腺炎严重程度和预后的评分有Ranson 评分、急性胰腺炎严重程度床边指数评分、急性生理与慢性健康II 评分等， 但这些评分均含有复杂繁多的检验和影像指标，收集一份完整的评分结果至少需要24 h

，且均是从医疗诊断角度开发的评分， 护理解读难， 应用少。 因此，笔者基于护士床旁工作的特点，以护理评估为出发点，优化组合护理指标，构建一种护士使用的、快速准确的、可动态评估的护理预警模型，为重症急性胰腺炎早期干预和并发症预防提供客观参考依据。

11月下旬或12月初用0.5%高锰酸钾溶液浸种消毒2 h后进行沙藏催芽，次年春天当40%左右的种子裂嘴吐白时，要及时播种。贴梗海棠种子发芽率为86%。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年1 月—2021 年4 月入住广东省某三级甲等医院的急性胰腺炎患者共378例作为研究对象。纳入标准：符合中国急性胰腺炎诊治指南（2019 版）的标准

；年龄18～70 岁；发病至入院48 h 内。 排除标准：由其他疾病引起多器官功能衰竭而出现重症急性胰腺炎的患者； 慢性胰腺炎急性发作或复发者；急性胰腺炎为非主要诊断者；合并严重心肺功能不全患者； 妊娠患者； 资料不完整患者；中途出院患者。因轻症急性胰腺炎和中度重症急性胰腺炎死亡率低，本研究将轻症急性胰腺炎和中度重症急性胰腺炎统称为非重症急性胰腺炎。

参照Logistic 回归的建模要求， 建模集样本量约为自变量个数的10 倍左右，且与验证集样本量比例约为2∶1

。 预估纳入模型的指标约7 个左右，病例样本量约70 例，取30%为重症急性胰腺炎的估计发生率， 则建模集与验证集样本量约为233 例和117 例。 本研究选取2018 年1 月—2019 年11 月的急性胰腺炎患者244 例纳入建模集， 其中重症急性胰腺炎患者82 例， 非重症急性胰腺炎患者162 例；选取2019 年12 月—2021 年4 月的急性胰腺炎患者134 例纳入验证集，其中重症急性胰腺炎患者44例，非重症急性胰腺炎患者90 例。 本研究已通过医院医学伦理委员会审核批准（ZSXL-LL2020-007）。

1.2 研究方法 通过中国知网期刊数据库（CNKI）、万方资源数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed 等数据库，检索有关急性胰腺炎风险因素的文献、国内外诊治指南和专家共识。 中文以“急性胰腺炎”、“风险因素”、“危险因素”、“评分”、“护理”为检索词， 英文以 “acute pancreatitis”、“risk factors”、“score”、“care”、“nursing”为检索词，参考国内外文献、诊治指南、专家共识及重症急性胰腺炎患者常有的症状和观察指标， 结合国内外评分标准所含的各条目指标， 选取可能与重症急性胰腺炎发生相关的危险因素， 应用电子病历信息系统进行资料查阅和收集。建模集资料收集包括一般资料（性别、年龄、急性胰腺炎病史、BMI），病因（胆源型、高脂血症型、酒精型、其他），入院时的基本生命体征资料（神志、体温、心率、脉搏、呼吸、收缩压、舒张压、血氧饱和度、微量血糖、吸氧情况、肠鸣音、肺部听诊音、腹膜刺激征、肛门排便排气、皮肤温度、恶心呕吐、胃肠减压指征），入院24 h 内的实验室指标[C 反应蛋白（CRP）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（CRE）、血钙（Ca

）、血白细胞计数 （WBC）]， 每小时平均尿量和入院24 h 的BISAP 评分、APACHE II 评分。验证集资料以模型构建时纳入的指标为变量进行收集， 并计算验证集患者入院24 h 的BISAP 和APACHE II 评分。

3.1 预警模型中的多因素指标分析

采用Logistic 回归构建预警模型。 将建模集重症急性胰腺炎组和非重症急性胰腺炎组资料进行单因素分析并用于预警指标的初步选择， 将单因素分析结果P＜0.1 并能在床旁快速获取的指标进入多因素分析，结果以P＜0.05 为差异具有统计学意义。 根据各独立影响因素的β 系数值构建预警模型，以ROC 曲线下面积（AUC）评价模型区分度，AUC 在0.5～0.7 时有较低的准确性，AUC 在0.7～0.9 时有一定的准确性，AUC 在0.9 以上有较高的准确性； 应用Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验评价模型拟合度，若P＞0.05，证明模型拟合度较好；应用灵敏度、特异度和准确率来评价模型的应用效能。 将模型信息导入验证集生成ROC 曲线，并通过MedCalc 软件对BISAP和APACHE II 评分的AUC 进行Z 检验比较， 同时在敏感性、特异性和准确率方面进行预测效能对比。

稳定性故障与静态噪声容限的关系可以通过图1 来表示,根据SNM减小的程度,SRAM单元可以分为数据保持故障DRF(Data Retention Fault)和稳定性故障SF(Stability Fault),前者是后者的一个子集。如果SNM值极低,则写入单元的值将不会是期望的数值,那么该单元状态可能发生翻转,即它不能保持其数据,表现为DRF。正常情况下,只要电源给单元供电,单元阵列应保持存储的数据。然而,电源电压降低、温度升高、耦合和电源噪声增加等不利条件会使SNM进一步减小,单元就会变得容易翻转,表现出稳定性故障[5]。而在可接受的范围内,SRAM单元可以抵御住最坏的情况。

2 结果

2.2 Logistic 多因素回归分析 将单因素分析中P＜0.1的12 项变量(体温、心率、呼吸、血氧饱和度、急性胰腺炎病史、肛门排便排气、肠鸣音、肺部听诊音、腹膜刺激征、皮温、恶心/呕吐、胃肠减压指征)行Logistic 多因素回归，赋值方式见表2。结果显示心率、呼吸、血氧饱和度、肠鸣音、肺部听诊音和腹膜刺激征是预测重症急性胰腺炎的独立危险因素（P＜0.05）。 护理预警模型Logit(P)=0.040×心率＋0.238×呼吸－0.194×血氧饱和度＋[0.869×肠鸣音微弱或1.172×肠鸣音消失]＋0.782×肺部 听诊音＋0.741×腹膜刺激征＋7.357。 见表3。

3.1.1 心率和呼吸增快、血氧饱和度下降、肺部听诊有湿罗音 急性胰腺炎起病急、进展快，早期即可发生全身炎性反应综合征， 继而进展为器官功能衰竭。而器官功能衰竭也是国内外急性胰腺炎诊治指南每次更新都会强调的一个严重并发症，最常累及呼吸系统、心血管系统、肾脏系统、胃肠道系统等

。随着炎性递质的释放致血管通透性增加， 液体大量渗出至组织间隙，呼吸系统最早受累，出现胸腔积液、肺循环淤血等症状

，当氧合指数（PaO

/FiO

）≤300 或呼吸频率大于20 次/min，提示可能发生肺器官的功能衰竭，随之氧耗增加，血氧饱和度会持续下降，听诊可有肺部湿罗音表现，严重者出现呼吸窘迫综合症

。心血管系统中，由于疼痛、发热、炎症刺激或低血容量性休克，心率会代偿性的增快，出现心动过速

；APACHE II 评分、BISAP 评分及SIRS 评分中也均包含心率这一指标。

2.1 建模集重症急性胰腺炎组和非重症急性胰腺炎组临床资料比较 2 组间比较，差异有统计学意义的指标有：急性胰腺炎病史、体温、心率、呼吸、吸氧情况、血氧饱和度、肠鸣音、肺部听诊音、腹膜刺激征、肛门排便排气、皮肤温度、恶心呕吐、胃肠减压指征、C 反应蛋白、血尿素氮、肌酐、血钙、白细胞计数、急性胰腺炎严重程度床边指数评分、急性生理与慢性健康II评分，结果见表1。

为了促进米级高分辨率卫星数据在水土保持管理方面的深入应用，满足生态清洁小流域建设精细化管理的需求，北京市开展了利用1 m高分辨率的卫星数据开展生态清洁小流域建设规划审批的研究与应用探索，目前已在辅助生态清洁小流域建设专家评审、业务审批以及监督管理等方面取得了初步成果。

2.4 模型验证 将建模集的模型信息导入验证集，预警模型、BISAP 和APACHE II 评分的ROC 曲线下面积分别为0.802（95%CI:0.714～0.891，P＜0.001）、0.871（95%CI:0.811～0.931，P＜0.001）和0.845（95%CI:0.776～0.915，P＜0.001），见图2；灵敏度分别为70.5%、84.1%和79.5%；特异度分别为90.0%、84.4%和83.3%。验证集134 例患者， 实际重症急性胰腺炎患者44例，模型预测29 例；实际非重症急性胰腺炎患者90例，模型预测78 例；三者预测准确率分别为78.4%、85.1%和82.1%。

截至2016年，全国城市生活垃圾清运量达到2.362×108t［1］。垃圾焚烧工艺应用广泛，但其处理后尾气中含有大量酸性污染物（如HCl、SO2、HF等），以及相当量的粉尘，对周边环境及人类活动产生巨大影响，需经严格处理达标后才能排放。国内外垃圾焚烧项目常规烟气脱酸工艺主要有半干法、干法和湿法［2］。目前，国家垃圾焚烧烟气排放标准及某些地方标准越来越严格，单一的脱酸除尘工艺较难满足相应的标准要求。因此，对各工艺及其主要影响因素进行重点介绍，并通过应用案例分析，提出满足各种排放标准的脱酸工艺选择。

2.3 建模集护理预警模型效果评价 采用ROC 曲线展示模型的预测效果，见图1。 预测模型AUC 值为0.840（95%CI:0.788～0.892，P＜0.001），以最大约登指数（0.541）确定最佳临界值为0.426，对应的灵敏度为68.3%， 特异度为85.8%。 采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价模型预测值和实际观测值间的拟合度，χ

=9.815，P=0.278，模型拟合度良好。

利用MedCalc 软件对3 种模型的ROC 曲线进行Z 检验比较，结果显示预警模型与BISAP（P=0.0689）、预警模型与APACHE II(P=0.2025)、BISAP 与APACHE II（P=0.4017）两两比较均无统计学意义（P＞0.05），表明预警模型的预测效能与2 种评分模型接近。

3 讨论

由图2可见，马弗炉氢气露点为-20 ℃时，粒度分布呈现明显的双峰，且第二峰面积较大，远离主峰；当氢气露点增大到+10 ℃时，粒度分布图形仍呈双峰，但第二峰相对靠拢主峰，从分布值看D(10)、D(90)向D(50)值靠拢，有分布变窄趋势；当氢气露点增大到+20 ℃时，第二峰消失，粒度分布为单峰，整体颗粒粒度分布均匀、峰值提高。

3.1.2 肠鸣音减弱或消失，出现腹膜刺激征 腹痛是急性胰腺炎患者的主要临床表现和首发症状，与炎性渗出液、胰液外渗刺激腹膜和腹膜后组织，牵拉胰腺包膜上的神经末梢有关。 随着疾病进展，胰腺微循环障碍导致肠道缺血，肠道菌群及内毒素移位，引发肠动力障碍，出现肠麻痹现象，触诊可有压痛、反跳痛和腹肌紧张，听诊可有肠鸣减弱或消失的现象，并进一步导致继发性感染性胰腺坏死或发生脓毒血症

。

目前Ranson 评分、BISAP 评分和APACHE II评分等国内外评分系统，均缺乏对胃肠功能的评估

。樊冬杰

等人的研究也认为，胃肠功能障碍在急性胰腺炎患者中的重要性可能被低估， 其引进欧洲重症医学协会腹部疾病工作组2012 年提出的急性胃肠损伤概念并应用于急性胰腺炎患者疾病严重程度和预后的评价， 提醒医生应重视胃肠道功能症状的评估和干预，也印证了本研究的结果。

3.2 急性胰腺炎护理预警模型，具有较好的护理应用价值 经过多因素回归分析构建的模型指标， 运用Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验评价模型预测值和实际观测值间的拟合度，P=0.278 表明模型拟合度良好，体现了预测结果的稳健性；验证集的AUC 为0.802，表明模型具有一定的预测重症急性胰腺炎的能力，且与BISAP 和APACHE II 评分进行了Z 检验， 两两比对结果均无统计学意义， 表明模型预测能力与两种评分相近，体现了模型构建过程中的科学性和严谨性。模型预测的准确率为78.4%，模型阈值取0.59 时，灵敏度和特异度组合最好，分别为70.5%和90.0%，较高的灵敏度和特异度，减少了模型的漏诊率和误诊率。

模型纳入的7 个预测因子， 均是临床常见且床旁容易获取的简易指标， 并能在患者入院首诊时即可获得，使得对急性胰腺炎严重程度评估的时间窗，由入院后24 h 缩短到了入院第一时间，并可多次动态评估，充分发挥了护士的床旁哨点预警优势。模型还创新性的纳入了诸多学者虽有关注却容易忽视的肠鸣音、肺部听诊音和腹部体征，结合基础生命体征数据，使得模型易得易测，也使得对急性胰腺炎的护理评估做到了精准化和科学化

，为进一步的医疗评估和规范诊治赢得了时间。

3.3 本研究的不足及努力方向 虽然本模型预测能力与BISAP 和APACHE II 评分相近， 但模型的AUC 值、灵敏度、特异度和准确率均弱于两者，表明该护理预警模型还有更大的改进空间， 后期要继续寻找并纳入更优秀便捷的床旁指标来持续改进，并进一步确立危险分层及应答措施。另外，本研究的不足还在于是单中心的回顾性研究，样本量也偏少，尚需进一步前瞻性、多中心、大样本量的研究，来提升模型的预测效能和应用价值。

[1] Gezer NS, Bengi G, Baran A, et al. Comparison of Radiological Scoring S-ystems, Clinicalscores, Neutrophil-lymphocyte Ratio and Serum C-reactive Protein Level for Severity and Mortality Inacute Pancreatitis[J]. Rev AssocMed Bras(1992).2020,66(6):762-770.DOI:10.1590/1806-9282.66.6.762.

[2] Yasuda H, Horibe M, Sanui M, et al. Etiologyand Mortality in Severe Acu-te Pancreatitis: Amulticenter Study in Japan[J]. Pancreatology,2020,20(3):307-317. DOI:10.1016/j.pan.2020.03.001.

[3] Crockett SD, Wani S, Gardner TB, et al. American Gastroenterological Ass-ociation Institute Guideline on Initial Management of AcutePancreatitis[J]. Gastroenterolog,2018,154(4):1096-1101. DOI:10.1053/j.gastro.2018.01.032.

[4] Hagjer S, Kumar N. Evaluation of the BISAP Scoring System in Prognost-ication of Acute Pancreatitis-A Prospective Observational Study[J]. Int J Su-rg,2018,54(Pt A):76-81. DOI:10.1016/j.ijsu.2018.04.026.

[5] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2019,沈阳)[J].中华胰腺病杂志，2019,19(5):321-331.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2019.05.001.

[6] 高永祥,张晋昕.Logistic 回归分析的样本量确定[J].循证医学,2018,12(2):122-124.DOI:10.12019/j.issn.1671-5144.2018.02.015.

[7] 张洋,胡继盛, 孙备.重症急性胰腺炎器官功能维护重要性及实施方案[J].临床外科杂志,2019, 27(12):1015-1017.DOI:10.3969/j.issn.1005-6483.2019.12.001.

[8] Tan C, Yang L, Shi F, et al. Early Systemic Inflammatory Response Synd-rome Duration Predicts Infected Pancreatic Necrosis[J]. J Gastrointest Surg,2020,24(3):590-597. DOI:10.1007/s11605-019-04149-5.

[9] 陈其奎.急性胰腺炎与全身炎性反应综合征、多器官功能衰竭的关系及其防治策略[J].中华消化杂志,2016,36(10):656-658. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2016.10.005.

[10] 何文华,郑西,祝荫,等.基于大样本数据库比较APACHE II、Ranson、BISAP 和CTSI 评分在早期预测急性胰腺炎病情严重程度的价值[J].中华胰腺病杂志,2019,19(3):172-176. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2019.03.004.

[11] 王兴鹏,曾悦.肠道微生态在急性胰腺炎发病和治疗中的研究进展[J].中华消化杂志,2016,36(10):658-661. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2016.10.005.

[12] 马小华,李兰,金涛,等.入院时无害性急性胰腺炎评分可预测轻症急性胰腺炎[J].南方医科大学学报, 2020,40(2):190-195. DOI:10.12122/j.issn.1673-4254.2020.02.09.

[13] 樊冬杰,曾彦博,董元航,等.急性胃肠损伤评分对急性胰腺炎患者病情严重程度及预后评估的价值[J].中华胰腺病杂志,2021,21(2):89-93.DOI:10.3760/cma.j.cn115667-20201210-00200.

[14] 旷小羿,侯惠如.基于电子病历数据的风险预测模型在临床护理中的应用现状[J].护理学报,2020,27(16):21-24.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2020.16.021.