2例白血病患者行嵌合抗原受体T 细胞治疗合并严重神经毒性的护理

嵌合抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T） 是通过基因工程技术使T 淋巴细胞表达特异性抗体的结合位点， 并能通过非主要组织相容性复合体限制性的方式特异性识别并杀伤肿瘤细胞的治疗方法

。 免疫效应细胞相关神经毒性综合征 （immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome，ICANS） 是指免疫治疗后或继发于输注T细胞或内源性免疫效应细胞激活或应答所导致的中枢神经系统的病理过程和功能失调

。 ICANS 是CAR-T 细胞治疗过程中最突出的不良反应之一，其发生率在急性淋巴细胞白血病中为13%～63%

，严重的ICANS 可能危及患者生命。 目前CAR-T 细胞治疗合并严重ICANS 患者的护理文献罕见报道，如何正确有效地管理和干预ICANS， 降低相关发生率及致死率，是临床医护人员面临的巨大挑战

。 2021年1—8 月我科收治了2 例CAR-T 细胞治疗合并严重ICANS 患者，通过及时发现病情变化、采取有针对性的干预措施，患者均得到成功救治，最终好转出院。 现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2 例患者为我科2021 年1—8 月收治。 患者1，男，21 岁，因“诊断急性淋巴细胞白血病10 月余，复治”入院；患者2，男，20 岁，因“诊断急性淋巴细胞白血病8 月余，复治”入院。 2 例患者均无中枢神经系统白血病。 复发难治性白血病诊断标准参照《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2016 年版）》

。 入院后患者签署知情同意书，遵医嘱给予FC （氟达拉滨30 mg/（m

·d）， 环磷酰胺0.3 g/（m

·d），-3～-1 d） 预处理方案后回输CD19 CAR-T 细胞，均发生严重ICANS。

1.2 ICANS 分级方法 根据患者神经功能评分、有无颅内压增高及癫痫发作， 有无新出现的肢体无力3 个方面分为1～4 级，其中患者神经功能使用CAR-T细胞治疗相关毒性（CAR-T-cell-therapy-associated toxicity,CARTOX）-10 评分系统评估

。CARTOX-10评分包括以下内容：询问年、月、所在城市及医院名称和国家领袖的姓名（5 分），命名3 个对象：如闹钟、钢笔和按钮（3 分）；写一个完整的句子（1 分）；以10 为间隔，从100 开始倒数（1 分）。 总分为10 分则认为认知功能正常。

1.3 治疗过程及临床转归 2 例患者在CAR-T 细胞回输后第6-第7 天出现高热， 体温高达39.8℃，继而出现四肢强直，牙关紧闭，双目凝视，意识丧失，后间断出现躯干、 四肢肌肉不自主剧烈震颤等神经症状，脑部CT 未见明显出血，评估为4 级ICANS。遵医嘱给予地西泮、苯巴比妥钠控制症状；地塞米松10 mg，1 次/6 h， 甲基强的松龙500 mg，1 次/d，20%甘露醇125 mL 静滴，1 次/6 h 预防脑水肿； 申请神经内科会诊后给予奥卡西平2.5 mL 口服，2 次/d，左乙拉西坦0.5 g 口服，2 次/d；高热时给予冰毯降温，保持呼吸道通畅，抗感染，对症支持治疗。 2 例患者在回输后12 d 意识逐渐恢复，回输后4 周均康复出院。

按照苏佩斯的看法，“公认观点”并不尽然是错误的，只是因其高度概括性而过于简单化，这种粗略性必然会导致理论的一些重要性质以及不同理论之间内在差别被省略。也就是说，“公认观点”在形式计算的逻辑意义上语义学的缺失使得一个复杂理论仅仅从句法结构来加以阐释，这通常很难对理论本性做出深入的理解。毋庸置疑，苏佩斯对传统“公认观点”（简单的句法观）的反思为其探索形式计算的语义学的科学理论提供了必要的理论准备。与之相对，科学理论的语义观则是以模型代替对应规则，主张模型作为一个非中介将理论与世界相联系，即在语义观看来，科学理论可以通过模型的集合从而得到描述。

2 护理

最后要谈的是电池续航，虽然纸面数据上尼康远超富士，不过，在我们的评测中两台相机都靠一块电池坚持了下来，在这个过程中每台相机都拍摄了数百张照片，同时在实验室评测阶段我们采用了实时取景方式进行拍摄，电量消耗的结果令我们意想不到，因为尼康D500的电量首先变红了！尽管如此，我们仍要要指出，我们的评测使用过程与官方测定电池续航数据的CIPA标准相差甚远，其严谨程度根本无法相提并论。只不过，单单从主观上，我们认为无反结构的富士X-H1在续航问题上并没有数据上那么难堪。

2.1.1 2 例均为ICANS 高发人群 研究表明， 患者肿瘤高负荷、CAR-T 细胞扩增过快、 治疗前已存在内皮系统激活和中枢神经系统病变等因素与ICANS的发生率密切相关， 可能是ICANS 的独立预测因子

，具有此类特征的患者需要重点给予关注。 本组2 例患者均有肿瘤高负荷， 在入组后即成为ICANS监测的高风险人群。 在患者CAR-T 细胞回输后第1、第3、第5、第7、第10、第14、第21、第28 天均采集外周血， 密切监测CAR-T 细胞体内扩增情况，检测结果在科室微信群内第一时间公布， 便于医护人员及时发现扩增过快的情况，及时处理。2 例患者在回输后第7-第8 天细胞扩增到1 万以上，均给予了密切关注。

2.1.2 观察细胞因子释放综合征的发生及其严重程度 ICANS 的严重程度与细胞因子释放综合征的严重程度相关， 与细胞因子释放综合征相关的全身炎症反应会促使神经毒性的发生

。 本组2 例患者在发生ICANS 之前均有3 级及以上细胞因子释放综合征的发生，在CAR-T 细胞回输后1 周左右出现4级ICANS，持续时间1 周左右，因此护理人员发现患者出现严重细胞因子释放综合征时， 需警惕ICANS的发生。患者细胞回输后立即给予心电监护，持续监测体温、 血压及血氧饱和度的变化， 监测患者血清CRP、IL-6、铁蛋白水平，及时发现细胞因子释放综合征的发生。

2.2.2 细胞因子释放综合征症状护理 由于血脑屏障的存在，ICANS 被认为是细胞因子被动扩散到大脑的表现， 因此ICANS 大多合并细胞因子释放综合征。 本组2 例患者在发生ICANS 前均有严重细胞因子释放综合征， 细胞因子释放综合征的护理是本组患者护理重点。 （1）在患者CAR-T 细胞回输后立即给予心电监测， 严密监测患者的生命体征：体温监测1 次/2 h，每4 h 监测血压1 次，如患者同时出现高热及心动过速， 则高度警惕低血压发生，改为每2 h 监测1 次。（2）保持患者呼吸道通畅，保证血氧饱和度在90%以上：轻度缺氧患者给予鼻导管吸氧，2～3 L/min；中度缺氧患者给予面罩吸氧6～8 L/min。 本组1 例患者出现血氧分压下降、二氧化碳分压升高，给氧效果不佳，给予无创呼吸机辅助呼吸。（3）高热的护理：2 例患者在发生ICANS 之前均出现高热，发热患者使用非甾体抗炎药退热，慎用激素类药物，注意补液、纠正低血压等对症支持治疗， 持续高热的患者可使用冰毯降温，粒细胞缺乏时需进行感染评估，包括血液、尿液等多种培养及肺部CT 影像学检查，以明确发热的原因。

2.2 急救护理

我国政府向社会组织购买公共服务是实现社会管理职能的一种重要方式，是为了促进社会稳定，提高国家存在的合法性。尤其是当政府提供的公共服务根本无法满足社会日益增长的需求时，借助社会力量就成为必然。其次，政府购买公共服务促进公共服务均等化，有利于为社会个体的发展提供有效保障，激发社会活力，促进社会的发展。此外，我国改革开放极大地促进了我国物质财富的增长，这也要求我国公共服务的供给应该更具灵活性和多样性，这是与我国经济社会发展相适应的。

2.2.3 用药护理

2.1 早期识别 严重ICANS 危及患者生命，早期识别并及时处理是预后的关键

。

2.1.3 观察精神神经系统症状和体征 ICANS 主要临床表现包括头痛、谵妄、认知障碍、肌震颤、共济失调、语言障碍、神经麻痹、感觉障碍、嗜睡、癫疒间发作等，患者CAR-T 细胞回输后，责任护士使用CARTOX-10量表，每日对患者进行定向、定位、命名测试，让患者数数，写一个正确的句子等，每日至少评估1 次并记录，以早期发现患者精神神经系统症状，并判断是否出现ICANS。

2.2.1 神经精神症状的安全护理 2 例患者出现严重神经精神症状， 表现为意识不清、 间断抽搐等，且持续时间均较长，约1 周左右，存在较大的安全隐患。 将患者安置在抢救病房，在患者出现意识不清时，密切观察病情变化，尤其是观察患者的意识，监测瞳孔大小及其对光反射，观察患者是否发生抽搐及其发生的频次； 使用口咽通气导管保持呼吸道通畅并防止患者抽搐时发生舌咬伤，床头备吸引器； 头部持续予以冰毯机的冰帽保护脑细胞，使用冰帽时注意保护耳朵，防止冻伤，并密切观察冰毯机是否处在正常工作状态；饮食护理：禁食，防止误吸，评估患者吞咽功能，存在吞咽功能障碍时留置胃管， 经胃管给予肠内营养及口服药的灌注； 做好患者意识不清期间的基础护理工作，给患者留置尿管，每日温水擦洗皮肤、每日行口腔护理、每2 h 翻身1 次；患者意识开始恢复时，出现烦躁，情绪不稳，甚至出现对周边人拳打脚踢等暴力行为，在遵医嘱使用镇静药物的同时，保持病房环境安静，减少声光刺激，家属24 h 留陪，必要时可行保护性约束， 保证患者安全及治疗的顺利进行；使用CARTOX-10 量表进行评估，判断患者ICANS 严重程度及其转归情况。

2.2.3.1 皮质类固醇激素 皮质类固醇激素可以有效抑制ICANS 的炎症反应，2～3 级以上ICANS 患者首选治疗方案是皮质类固醇激素， 地塞米松（10 mg静脉注射1 次/6 h）或甲基强的松龙（1 mg/kg 静脉注射，1 次/12 h），并根据临床改善情况迅速减量停用

。本组2 例患者均使用皮质类固醇激素进行症状控制。使用大剂量类固醇激素时注意其副作用的观察，如消化道出血、血糖升高、血压升高、青光眼、电解质异常等，遵医嘱使用质子泵抑制剂保护胃黏膜，关注患者有无黑便、腹痛等，监测患者血糖、血压、电解质情况，本组2 例患者均无严重相关副作用发生。

2.2.3.2 精神类药物 本组2 例患者均给予了地西泮、左乙拉西坦片等精神类药物控制症状，精神类药物必须严格遵医嘱定时定量使用， 不可擅自更改用药量。 对昏迷或者有吞咽困难的患者需要经胃管鼻饲，精神异常者需看服到口并检查口腔是否藏药。密切观察药物不良反应及患者症状的进展情况， 必要时及时调整。

实践证明，孩子确实需要这样一方舞台，在这里，每个孩子都享受成长的喜悦，看那舞台中央孩子们那笑靥如花的面容便可知晓答案。在课本剧的选、读、编、导、演、评中，学生的语文素养得到了提高，学生的道德素养、人文素养、艺术素养等综合素质都得到了有效的提升。可以说，课本剧特色课程的开设促进了学生全面和谐的发展。为孩子们搭建好“梦想星舞台”，老师们全力做好他们的化妆师，孩子们站在舞台中央一定会演绎出自己的不凡精彩！

2.3 心理支持 当患者出现严重ICANS 时，患者和家属焦虑、抑郁情绪明显增强，尤其是患者处于昏迷状态时，家属担心患者无法得到有效救治，同时严重ICANS 会直接延长治疗周期、增加治疗费用，增加患者经济负担，进一步加重患者及家属的心理压力，因此患者及家属的心理支持极其重要

。 在患者选择做CAR-T 细胞治疗时，为其提供详细的治疗风险信息告知和教育，提高患者及家属对不良反应的认知，从而提高其治疗依从性； 对2 例患者均申请了心理会诊， 由心理治疗师对患者及家属指导不良情绪疏导的方法，如放松技术、冥想等；在患者昏迷期间，告知严重ICANS 持续时间及其转归规律，缓解家属的焦虑紧张情绪；对家属开展同伴教育，由病友传授不良反应的应对技巧。2 例患者均能配合治疗，依从性好，情绪稳定。

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