综合医院个案管理信息系统的研发及应用研究

袁 玮，朱 童，王 彦，杨桂华

聊城市人民医院，山东 252000

慢性病防治与管理是全球疾病防治工作重点，整合型服务理念在卫生与健康领域被国内外学者与国际组织广泛认可。慢性病管理也需要整合型服务理念的指导[1]。个案管理是一种管理性照护方法，涉及多学科程序，注重各医疗团队成员间的协调和合作，以个案为中心，以整合和提供服务为重点，最终达到成本效益和质量兼顾的目标。目前，美国[2]、澳大利亚[3]、英国[4]等国家已形成系统的科学管理和服务体系，建立了专业个案管理认证组织。我院于2014 年开始探索个案管理工作，于2017 年牵头成立山东省个案管理专业委员会，同时在医院信息系统（hospital information system，HIS）基础上研发了个案管理信息系统，经过2 年的运行与不断完善，有效整合了慢性病病人的片段式管理。现介绍如下。

1 个案管理信息系统的构建

1.1 组建个案管理信息系统研发与改进团队 研究团队包括护理部主任1 人，心内科、神经内科、乳腺外科科主任各1 人，心内科、神经内科、乳腺外科护士长各1 人，个案管理师1 人，研究者1 人，信息中心工程师1 人，共10 人组成。护理部主任担任项目负责人，负责项目的决策、协调与推进；研究者负责项目的具体实施，与科室主任、护士长及信息中心进行沟通；各科室主任担任项目顾问，负责疾病管理及评价指标把控；护士长负责与信息中心沟通，试运行个案管理信息系统；个案管理师负责将各病种病人信息录入信息系统，并对病人进行个案管理；信息中心工程师负责平台构建。

1.2 技术支持 本系统采用Client/Server（C/S)结构，使用Visual Studio 2005 开发软件和C 语言，以HIS为病例数据基础，对接医院实验室信息管理系统（laboratory information management system，LIS）、医学影像存档与通信系统（picture archiving and communication systems，PACS），可调阅电子病历系统(electronic medical record，EMR)，并集成了病人360 视图。选用甲骨文公司的Oracle 11g 数据库，服务器采用Windows 7 操作系统，经过授权的医护人员可登录访问系统，系统具有较好的易用性和稳定性。

1.3 构建个案管理信息系统的内容模块 根据美国个案管理工作标准[5]及我国部分医院个案管理工作[6-7]开展情况，本研究已在临床实施的个案管理工作中进行优化，形成包括收案、管案、结案、统计查询4 部分内容，涵盖了个案管理工作程序[8-9]。同时，嵌入共通性指标，包括收案数量、结案数量、非计划再入院率、复诊率、平均住院日、各专科指标达标率的提取功能。为保证内容模块的实用性、科学性与可行性，邀请在个案管理、慢性病管理、护理管理等方面具有丰富经验的8 名专家进行评审。研究者通过电子邮件、微信及面对面的方式将模块内容发给专家，并介绍每个模块的内容、研究目的及评审内容，2 周后收集专家修改意见，根据专家建议，经小组成员协商，对模块进行局部调整和完善。

1.3.1 收案模块 门诊医生或病房医生提交收案申请，个案管理师审核后点击符合收案标准的病人确认收案，并对病人进行评估，记录病人的基本信息（科室、姓名、年龄、住院号，疾病诊断、出院时间），评估高危因素（血脂、血压、血糖等内容）、进行专科评估（根据不同病种设置）。病人基本信息部分通过HIS 自动调取，高危因素评估需要个案管理师录入病人入院时第1 次的血糖、血压、血脂具体数值。专科评估部门结合不同病种专业医生建议及相关疾病工作指南明确专科评估量表，个案管理师录入病人的专科评分并保存在系统中。1.3.2 管案模块 管案模块涵盖病人院前、院中、院后所有在院治疗信息，个案管理师根据临床路径相关要求，记录病人辅助检查完成情况及个体化诊疗完成情况，同时为病人制定复诊管理计划及健康教育计划。复诊管理计划以下拉列表的形式选择病人需要复诊的时间，并保存在系统中。个案管理系统会提前3 d 提醒个案管理师需要复诊的病人。健康教育计划是以字段的形式维护在系统中，个案管理师根据病人的不同情况进行勾选。

1.3.3 结案模块 个案管理师对符合结案标准的病人进行结案，并记录病人的专科评分及自我管理情况。1.3.4 统计查询 可以选择任意病种病人的复诊率、平均住院日、非计划再入院率、收案数量、结案数量。个案管理师可应用模块对年度工作进行总结，查找存在的问题，并持续改进个案管理工作。

1.4 个案管理系统的运行与应用 2018年6月—12月，选择乳腺外科及神经内科病区作为试点病区试运行个案管理信息系统，经过不断完善与改进，2019 年1 月个案管理信息系统正式上线。由护理部和信息中心组织对开展个案管理的15 个病区共17 名个案管理师进行面对面培训，使个案管理师掌握系统功能和使用流程，现场使用信息系统进行操作考核，以保证评估记录的质量与效率。制定个案管理信息系统使用规范并实施，包括个案管理师在信息系统应用中的要求；各模块信息记录的方法与时限；护士长对相关信息的审核及处理流程；护理部进行质量监管的内容和标准等。一方面保证病人诊疗信息的准确性、及时性和连续性；另一方面明确了个案管理工作的质量标准。

2 评价指标

各病种个案管理工作开展情况应用个案管理信息系统完成的工作量，包括新收案例数、管案例数、结案例数、复诊率、完整追踪率。

3 统计分析及质量控制

护理部不定期进行督导检查，工程师不断对系统信息进行维护，确保病人各阶段诊疗信息记录及时，信息提取准确，通过信息系统的统计查询功能进行数据统计。

4 个案管理系统应用成效（见表1）

表1 系统运行2 年8 个病种收案及管案情况

5 讨论

5.1 个案管理信息系统助力个案管理师实现对慢性病病人院前-院中-院后全程管理 近年来，慢性病的患病率与死亡率显著上升[10]，如何对慢性病进行规范化、标准化管理一直是广大学者关注的焦点。个案管理模式是现行整体护理模式的拓展与延续［11］。主要用于糖尿病[12-15]、恶性肿瘤[16-18]、儿童哮喘[19]、心脑血管疾病[20-21]等需要长期管理的疾病，病人从有个案管理师参与的医疗团队中获益较大［22］。基于综合医院推行个案管理的思考，我院研发的个案管理系统在疾病种类方面适用于肿瘤及非肿瘤慢性疾病，同时涵盖了医疗、护理、营养、康复多学科的整合，有效实现了院前-院中-院后的数据整合。研究结果显示，通过全病程管理团队的协作，能够对慢性病病人提供全周期的服务，有效提高了病人的复诊率，实现了对病人诊疗记录的完整追踪。

5.2 个案管理信息系统提高了个案管理师的工作效率 我国慢性病防治中长期规划提出，充分利用信息技术，丰富慢性病防治手段和工作内容[23]，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用。我院从2017 年开始，不断探索与改进个案管理系统，实现了医生、个案管理师、营养师等多学科人员共享病人信息平台。个案管理工作要求个案管理师记录病人各项治疗及检查指标，根据病人治疗情况提供临床咨询指导及随访工作，其有效执行离不开医院信息化建设的支持。Lee 等[24]报道，通过建立涵盖肿瘤病人全过程的信息系统，有效提高了病人随访率，缩短了个案管理师用于筛选、追踪数据、数据汇总的时间。吕茵茵等[25]就个案管理模式进行了探讨，由于信息系统空缺，护士占用大量时间进行信息录入，影响工作效率。我院自2017 年起，在脑卒中等8 个病种中推行个案管理工作，得到了医生及病人的高度认可。随着工作的不断推进，个案管理师管理的病人数量逐渐增多，建立一个高效的个案管理系统迫在眉睫。我院自2018 年开始探索构建个案管理信息系统，组建了系统研发小组，围绕个案管理的要求及专家建议，构建了涵盖门诊-住院信息系统，个案管理师可以及时接收医生从门诊系统提交的个案管理入案申请开展工作，在整个治疗期及追踪期，个案管理师不需登录其他系统或查阅纸质报告了解病人检查、治疗情况，可以通过个案管理信息系统的查询模块进行快速查询，并将有效信息导入个案管理信息系统，有序安排多学科综合治疗工作；保证信息获取的及时性和准确性，帮助个案管理师节省更多时间用于病人管理。

5.3 个案管理信息系统为个案管理师岗位管理提供了数据支持 个案管理师通过个案管理信息系统可以查询每日需要纳入个案管理的病人及需访视的病人，可以清晰地掌握在管病人的情况，个案管理系统与院内其他信息系统进行关联，能够使个案管理团队高效完成工作。护理部成立了个案管理质量控制小组，设定了个案管理考核指标体系及相应的查检表，并将查检表嵌入移动护理平台，对个案管理师的工作进行评价，其中个案管理师的年度收案数量、健康教育咨询数量、病人平均住院日、非计划再入院率、信息记录完好率、复诊率等共通性指标及各病种的专科指标（如风险指标的达标率、生活质量变化趋势等）都可以通过个案管理信息系统提取，便于护理管理者通过调取的数据及时发现工作中存在的问题并进行持续改进。

6 小结

个案管理信息系统的建立，为慢性病管理服务提供了信息技术支持，满足了管理者、卫生服务提供者和服务人群的需求，涵盖了病人院前-院中-院后的全部诊疗信息，能够对病人院后康复情况进行持续改进，节省了个案管理师的时间，提供了多学科团队协作的窗口。本研究中的信息系统尚不能涵盖特定疾病的全部指标，还需在今后的工作中不断完善。