护理专案在降低ICU 静脉输注胰岛素患者低血糖发生率中的应用

张遷，邓凤

福建省肿瘤医院（福建医科大学附属肿瘤医院）重症医学科，福建福州 350014

目前临床对于ICU 患者应激性高血糖， 主要采用静脉输注胰岛素的方式进行处理[1-2]。 但静脉输注胰岛素可能会引起低血糖反应， 据统计其发生率约为7.32%[3]。 另有研究报道，严重低血糖反应极易并发心脑血管疾病，威胁患者生命安全[4]，因此，ICU 医护人员在为患者静脉输注胰岛素过程中需重视预防低血糖反应发生。 护理专案是目前临床改善护理质量的主要管理手段， 其具体操作是对护理管理工作中的某一主题进行系统化分析和控制， 以达到解决护理问题的目的[5]。 该研究将护理专案引入到ICU静脉输注胰岛素患者低血糖预防中，并选择2020 年7月—2021 年5 月该院ICU 收治的需接受静脉输注胰岛素治疗的105 例危重患者开展研究， 以观察护理专案的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院ICU 收治的105 例需接受静脉输注胰岛素治疗的危重患者为研究对象。纳入标准：①均为ICU 住院患者；②符合胰岛素治疗适应证；③均由同一护理团队实执行护理工作； ④患者或其家属签订了知情同意书。排除标准：①伴有严重糖尿病急性并发症者；②不配合治疗、护理工作者。 选取2020 年7—12 月ICU 收治的55 例行静脉输注胰岛素治疗的危重症患者为对照组， 男 30 例， 女 25 例； 年龄28～88 岁，平均（61.60±16.91）岁；胰岛素治疗时间4～15 d，平均（9.15±3.19）d；ICU 住院时间 4～45 d，平均（24.67±11.71）d；24 例有糖尿病病史，31 例无糖尿病史。 选取 2021 年 1—5 月 ICU 收治的 50 例行静脉输注胰岛素治疗的危重症患者为观察组， 男26例，女 24 例；年龄 32～87 岁，平均（63.20±17.21）岁；胰岛素治疗时间 3～18 d，平均（10.02±4.16）d；ICU 住院时间 3～42 d，平均（23.70±11.67）d；21 例有糖尿病病史，29 例无糖尿病史。 两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究获得医院医学伦理委员会审批，可开展研究。

1.2 方法

两组患者均在空腹血糖＞13.8 mmol/L 时， 遵医嘱予以胰岛素静脉泵， 用生理盐水将胰岛素配制为浓度1 IU/mL 的胰岛素配制液， 用微量注射泵持续静注。

对照组患者在静注胰岛素期间实施常规ICU 专科护理，主要内容：①密切监测患者血糖变化：遵医嘱每隔1～2 h 监测患者血糖1 次，在应用快速血糖仪监测过程中切勿挤压患者的手指指端，且采血部位轮流，禁止反复在同一部位采血。同时遵医嘱合理调节胰岛素的剂量，空腹血糖水平控制在5.0～10.0 mmol/L，一旦发现血糖异常降低或过高，及时告知医师并处理。②合理配制胰岛素：应用50 mL 注射器进行配置，将50 IU 胰岛素溶于50 mL 生理盐水中， 尽量减少微量泵更换，以免泵更换造成血糖波动。 ③营养支持：ICU 患者大多数需要予以肠内营养或肠外营养，护士合理调节营养液的滴速， 并根据患者实际血糖变化合理调节胰岛素用量。

观察组实施护理专案，具体方法如下。

（1）成立专案小组：由科室主任、护士长及2 名主管护师组成专案小组，负责分析ICU 患者静脉输注胰岛素过程中发生低血糖反应情况及其原因，并制订相应的改善措施。

（2） 确定主题并形成专案：2020 年 7—12 月该科发生12 例ICU 患者静脉输注胰岛素并发低血糖事件，发生率21.82%。 专案小组通过横断面调查发现发生低血糖反应的原因有血糖监测不及时、 护士不清楚如何胰岛素泵入速度。 鉴于此， 于2021 年1—5 月开展为期5 个月的护理专案活动， 确定主题：降低ICU 静脉输注胰岛素患者低血糖发生率。

（3）制订对策：①规范血糖监测方案：在ICU 患者应用胰岛素治疗期间， 在血糖尚未稳定前， 要求ICU 护士每1 小时监测1 次血糖，且连续监测2 次；在ICU 患者血糖稳定时，每2 小时监测1 次血糖，连续监测1 次；在患者血糖稳定12 h 后，每4 小时监测1 次血糖。若患者出现低血糖反应，即其血糖少于3.9 mmol/L，每隔15 min 监测1 次血糖，直至其血糖稳定后再按照上述流程操作。 此外， 在患者肠内营养、肠外营养后1 h 后均需进行血糖监测。②优化胰岛素静注方案：根据上述血糖监测方案进行监测。若患者血糖少于3.9 mmol/L， 或其血糖在正常范围（3.9～6.0 mmol/L），立即告知医师，并停止静注胰岛素。 同时配合医生进行低血糖处理； 若患者血糖在6.1～12.1 mmol/L 之间，胰岛素以 1～2 IU/h 的速率持续泵入；若患者血糖在12.2～15.8 mmol/L 之间，胰岛素以 2～4 IU/h 的速率持续泵入； 若患者血糖在15.9～33.2 mol/L， 胰岛素以 4～6 IU/h 的速率持续泵入，并以4 IU 追加静注；若患者血糖＞33.3 mml/L，胰岛素以6 IU/h 的速率持续泵入， 并以6 IU 追加静注。③血糖控制目标： 无严重心脑肝肾等重要脏器疾病的患者，血糖控制目标在7.2～10.0 mmol/L；若伴有严重心脑肝肾功能不全， 血糖控制目标在7.8～12.2 mmol/L。 ④加强ICU 护士血糖管理、低血糖处理的业务能力培训：ICU 主任、护士长每月组织科室护士进行胰岛素治疗、胰岛素注射激素、血糖监测、低血糖预防和处理、应激性高血糖护理等内容培训，采用线上与线下结合的方式开展培训， 并定期进行考核，提高护士的护理水平。

1.3 观察指标

①比较两组患者每次静脉输注胰岛素的血糖达标平均时间、胰岛素累积量。②记录并比较两组治疗期间患者血糖不稳定指数、平均血糖波动幅度。血糖不稳定指数=[∑（△BG2/△h）]/d，△BG2 为连续相邻2 次的患者血糖差值，△h 为相邻2 次监测血糖的时间间隔，d 为监测血糖的总天数[6]。 平均血糖波动幅度：以第1 个＞血糖标准差（血糖标准差为在血糖检测期间的血糖标准差）的血糖波动幅度方向为标准，计算各个有效血糖波动浮动，算出均值[7]。 ③记录并比较两组低血糖发生情况，包括低血糖反应发生率、低血糖持续时间、护士处置低血糖的护理工时、处理费用等。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据， 符合正态分布的计量资料用（）表示，采用 t 检验；计数资料用[n(%)]表示，采用 χ2检验，P〈0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组每次静脉输注胰岛素的血糖达标平均时间、胰岛素累积量比较

观察组每次静脉输注胰岛素的血糖达标平均时间、胰岛素累积量显著少于对照组，差异有统计学意义(P〈0.05)，见表 1。

表1 两组每次静脉输注胰岛素的血糖达标平均时间、胰岛素累积量比较 （）

组别 每次静脉输注胰岛素的血糖达标平均时间（h）血糖达标时静注胰岛素累积量（IU）观察组（n=50）对照组（n=55）t 值P 值9.50±3.26 12.45±3.37 4.561〈0.001 44.76±3.73 50.80±4.20 7.756〈0.001

2.2 两组血糖不稳定指数、平均血糖波动幅度比较

观察组患者治疗期间血糖不稳定指数、 平均血糖波动幅度均显著低于对照组， 差异有统计学意义(P〈0.05)，见表 2。

表2 两组血糖不稳定指数、平均血糖波动幅度比较 （）

组别 血糖不稳定指数 平均血糖波动幅度（mmol/L）观察组（n=50）对照组（n=55）t 值P 值14.89±4.68 19.44±5.57 4.510〈0.001 4.07±1.13 4.88±1.03 3.871〈0.001

2.3 两组低血糖发生及处理情况比较

治疗期间，观察组出现3 例低血糖反应，对照组发生12 例低血糖反应。 观察组低血糖发生率6.00%（3/50）较对照组 21.82%（12/55）低，差异有统计学意义（χ2=5.352，P=0.021）。观察组发生低血糖反应患者低血糖持续时间明显少于对照组， 处置低血糖的护理工时、费用也明显少于对照组，差异有统计学意义(P〈0.05)，见表 3。

表3 两组低血糖持续时间及处理情况比较 （）

表3 两组低血糖持续时间及处理情况比较 （）

组别 低血糖持续时间（min）处置低血糖的护理工时（min）低血糖处理费用（元）观察组（n=3）对照组（n=12）t 值P 值9.88±2.37 14.75±5.12 6.144〈0.001 7.66±1.85 12.27±3.00 9.382〈0.001 19.42±3.14 31.71±7.52 10.738〈0.001

3 讨论

相关调查显示，ICU 重症患者发生应激性高血糖的概率达到78.50%，胰岛素治疗是目前纠正应激性高血糖的主要手段， 而胰岛素又易引起低血糖反应[8]。 一旦发生低血糖，可破坏其既往保持的正常血糖水平，预后较差，故临床应采取相关措施尽量避免ICU 静脉输注胰岛素患者发生低血糖[9]。

关于ICU 静脉输注胰岛素患者发生低血糖的原因，有学者认为与护士专业水平有关，护理人员不能很好地进行动态血糖检测，难以准确调节胰岛素泵入速度，进而影响胰岛素治疗效果，还易引发低血糖[10]。在常规ICU 治疗护理工作中，一般由医师下达患者血糖控制范围的医嘱，具体胰岛素滴速调节、血糖监测等均由护士负责，若护士对胰岛素剂量调节不完全了解，易发生胰岛素使用过量或泵入过快现象[11]。 此外，也有研究指出，部分ICU 护士不重视血糖监测，未能及时发现血糖变化也是低血糖发生的因素之一[12]。

该研究引入护理专案， 旨在降低ICU 静脉输注胰岛素患者低血糖发生率， 结果显示观察组每次静脉输注胰岛素的血糖达标平均时间、 胰岛素累积量显著少于对照组(P〈0.05)。观察组患者治疗期间血糖不稳定指数、平均血糖波动幅度均显著低于对照组，且观察组患者低血糖发生率6.00%， 较对照组21.82%明显降低(P〈0.05)，与朱丽萍等[13]的研究相似。 该研究中， 专案小组成员对目前ICU 静脉输注胰岛素患者低血糖反应发生现状进行分析， 通过横断面调查和根本原因分析找出ICU 输注胰岛素患者并发低血糖的主要原因为护士血糖监测、 胰岛素泵入速度调节不规范，针对上述问题，专案小组制订针对性的改善计划， 对患者不同血糖情况制订相应的血糖监测频率， 并统一规范胰岛素泵入剂量及泵入速度，且加强ICU 护士的专业培训，确保患者静脉输注胰岛素更加规范安全，进而降低低血糖发生率[14-15]。

该研究结果显示，在处理低血糖反应过程中，观察组患者低血糖持续时间明显少于对照组， 处置低血糖的护理工时、费用也明显少于对照组(P〈0.05)，与郭晓迪等[16]的研究结果相符。 在实施护理专案过程中，通过线上、线下结合的方式全面提高ICU 护士对低血糖反应的认知及处理业务能力， 也统一了护士处理低血糖的方法， 使患者在发生低血糖反应时护士能够迅速作出反应，准确配合医生处理，快速纠正低血糖，这也可在一定程度减少低血糖处理费用，减轻其经济负担[17-18]。 但该研究制订的血糖监测、胰岛素静脉输注泵入速度调节方案均是专案小组参考国内外相关指南初步制订的，国内尚无统一标准，故可能存有一定的不足之处。

综上所述， 在ICU 危重症患者静脉输注胰岛素治疗过程中开展护理专案活动能够有效缩短血糖达标时间，并减少血糖波动、低血糖发生，同时还可以提高ICU 护士预防和快速处置低血糖事件。