甲胎蛋白显著升高的胃肝样腺癌肝转移1例报道

患者，男，51岁，因体检发现肝脏左叶占位于1个月前来我院就诊，既往有约30年大量饮酒史，无肝炎病史及肝癌家族史。实验室检查：AFP 6 311.62 ng/ml。肝脏超声检查：肝左内叶病灶大小约7.8 cm×7.4 cm×6.9 cm，边界欠清，呈中等偏强回声包块；肝左外叶及右叶可见数个低回声结节，边界清，测较大者约3.0 cm×2.5 cm×2.4 cm，较小者约0.6 cm×0.7 cm，于肝右叶近膈顶处可见一高回声结节，边界欠清，测其大小约1.9 cm×1.6 cm；肝脏超声造影检查：肝左叶实性结节及周围正常组织切面处，注射造影剂后动脉期21 s，结节呈不均匀向心性高增强，门脉期快速廓清，延迟期呈低增强，余结节门脉期廓清，延迟期低增强，呈黑洞征(见图1～2)。印象：肝脏实质性多发占位病变，超声造影提示：符合恶性特征，多考虑肝细胞癌并多发癌转移结节。肝脏增强MRI：肝内可见多发大小不等类圆形异常信号，动脉期和门脉期均有强化，病灶边缘强化明显(见图3～5)；最大病变约9.2 cm×7.0 cm；考虑肝癌并肝内转移。

超声引导下肝穿刺活组织检查：“肝脏穿刺标本”见腺癌组织，考虑转移性，结合临床病史可能来源于胃，免疫组化结果：CK7(-)，CK20(-)，Villin(+)，AFP(+)，GPC-3(+)，Hepar-1(-)，CK8&18(+)，CK19(+)，Ki-67(+50%)，CD34(血管+)，S-100(-)，CgA(-)。询问患者偶有进食哽噎感伴胃部疼痛，行胃镜检查：胃小弯侧见巨大溃疡，包绕贲门3/4，表面菜花样，覆污浊苔，提示胃底贲门癌，局部取活组织病理检查：“胃底贲门”腺癌，幽门螺杆菌(-)。以上活组织标本均送往空军军医大学第一附属医院病理科会诊，贲门胃底处病灶胃镜下活检组织病理结果(见图6～9)：(胃底贲门)中分化腺癌。肝脏穿刺活检标本病理结果：肝组织查见腺癌，结合形态及免疫组化结果首先考虑(胃)肝样腺癌，免疫组化结果：CDX-2(+)，Hepatocyte(-)，AFP(+)，CK7(-)，SALL4(+)，GS(+)，Glypican-3(+),CK19(+)，MUC5AC(-)，MUC6局部(+)，Arginase-1(-)。该患者胃肝样腺癌肝转移诊断明确。

胃肝样腺癌不同于普通胃癌，同时具有腺癌及肝细胞样分化的特征，临床实践中较为少见，发生率男性高于女性，病灶好发于胃窦，有特征性的肿瘤标志物如AFP明显升高，疾病发生后快速经血管及淋巴管转移，其肝肺转移及淋巴结转移均较普通胃癌发生率高，预后较差，中位OS仅为8～12个月

；胃肝样腺癌无特异性临床症状，主要依赖于病理诊断及与肝癌等疾病鉴别，AFP可用于早期诊断及疗效评估

，且AFP≥23.2 ng/ml患者肝转移发生率是AFP<30 ng/ml患者的20.4倍(

<0.01)

，如何早期诊断并与原发性肝癌鉴别是该类患者的难题。该患者既往有常年大量饮酒史，是肝癌的高危因素

，肝左叶巨大占位直径约7 cm，超声造影

及肝脏增强MRI均已提示为原发性肝癌，且AFP高达6 311.62 ng/ml，无需活检病理结果支持即可临床诊断为肝细胞癌；但该患者病理活检及免疫组化结果最终明确了胃肝样腺癌肝转移的诊断，提示依赖于病史、影像学及肿瘤标志物的肝癌临床诊断标准仍有可能导致误诊，对于肝癌临床诊断标准的解读仍需慎重，积极活检行病理细胞学检查仍是避免误诊的最佳方法。

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