颈动脉内膜切除术治疗颈动脉重度狭窄的临床效果分析

王玉峰，蒯东，水新俊，成涛，任瑞林，郗磊，赵容，韩仰军，张磊，柴开君

早在2004年世界卫生组织发布，脑卒中是一个世界性的负担，每年有1 500万人新发卒中或卒中复发[1]。随着生活水平的提高，目前脑卒中发病率高、致残率高、病死率高、复发率高，已成为威胁人类健康较为严重的疾病[2]，成为全球第二大死亡原因。引起短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)和缺血性脑卒中的重要原因之一就是颈动脉粥样硬化性狭窄[3]。目前治疗颈动脉狭窄主要有两种手术方式，即颈动脉支架成形术(carotid artery stenting，CAS)和颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)，而CEA是唯一可以达到去除动脉粥样硬化斑块，且能完全重建正常管腔和血流的方法，在临床上能减少因颈动脉狭窄引起的脑血流障碍，是一种安全、有效、可靠的手术方式[4-5]。本研究对山西省心血管病医院神经外科2018年1月—2021年6月收治的97例行CEA治疗的患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均为症状性重度狭窄或伴有溃疡斑块，旨在探讨CEA对治疗颈动脉重度狭窄的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入97例重度狭窄患者，其中男78例，女19例；年龄44～77岁，平均年龄66岁；其中无症状9例，均为体检行颈动脉彩超发现狭窄大于70%，17例有TIA，71例因脑梗死出现相应症状(头晕沉感、单眼一过性黑朦、肢体麻木无力、言语不利等)，住院检查发现。所有病例中，78例患者有高血压病，65例患有糖尿病，59例患有高脂血症，12例合并有冠心病；行左侧剥脱者45例，右侧剥脱者52例；18例为双侧重度狭窄，均一侧行颈动脉支架植入术，1周后行另一侧CEA。如为单侧重度狭窄者，术前5 d口服拜阿司匹林100 mg 1次/d，阿托伐他汀钙片20 mg 1次/d；如为双侧重度狭窄者，术前5 d口服拜阿司匹林100 mg 1次/d，硫酸氢氯吡格雷75 mg 1次/d，阿托伐他汀钙片20 mg 1次/d，先行一侧行颈动脉支架植入术，双联抗血小板药物条件下，一周后行另一侧CEA。

1.2 影像检查及评估手段 所有患者中，一部分是经颈部彩超明确诊断，另一部分经头颈部CTA诊断，但最终均行全脑血管造影术确定为重度狭窄，并了解颅内血管条件，Willis环开放情况及侧支循环代偿情况。颈动脉狭窄程度根据北美症状性颈动脉内膜试验研究(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)方法计算，轻度狭窄≤49%，中度狭窄50%～69%，重度狭窄70%～99%[6]。所有患者术前均进行TCD评估，了解颅内前、后交通动脉开放情况，评估前后循环血管代偿情况，颞窗通透良好者术中TCD监测，以保障手术顺利安全进行，降低并发症。

1.3 手术方法 全麻成功后，患者取仰卧位，上身抬高约15°，颈下垫小圆枕以保护颈椎，头部后仰，并向对侧偏斜30°～45°。用划线笔标记出下颌角和乳突，以胸锁乳突肌前缘为切口线，距下颌角约1.0～1.5 cm左右；常规消毒铺单，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，结扎剪断颈外静脉，注意保护耳大神经；沿胸锁乳突肌前缘仔细分离，避免损伤肌肉，必要时结扎剪断面总静脉，暴露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉，分别用无菌橡胶彩带分离保护；分离过程中避免暴力，以防损伤颈内静脉、喉返神经、喉上神经、迷走神经；遇高位颈动脉分叉时，一定小心分离、保护舌下神经，以免损伤。在阻断颈动脉之前，嘱麻醉师提升血压20～40 mmHg左右，并全身肝素化(4 000～5 000 U)。显微镜下，先切开颈总动脉，再向上剪开颈内动脉，切开范围上下边界至少超出斑块2 mm或以上，可见黄色质韧斑块，用无损伤血管镊及钝性剥离器从内膜与中膜之间分离，并切除斑块，同时用肝素盐水反复冲洗，在镜下清除活动漂浮的内膜碎片，尤其修剪整齐颈内动脉远端内膜。随后用6-0 PROLENE线由颈内向颈总动脉严密缝合切口，缝合至剩余两针时，需先依次临时释放甲状腺上动脉、颈外动脉、颈总动脉、颈内动脉，进行放血，以排气、排出微血栓，再次阻断后缝合剩余两针。释放前嘱麻醉师降低血压20～40 mmHg左右(基础血压的10%～20%)，然后依次释放甲状腺上动脉、颈外动脉、颈总动脉、颈内动脉，并根据TCD监测结果，大脑中动脉血流速度大于基础值的200%以上，适当按压颈动脉，缓慢解除压迫，避免高灌注发生。检查缝合口无漏血后，给予荧光造影，检查血管通畅情况。仔细止血后，先缝合颈动脉鞘，鞘外留置手套皮片引流，再缝合颈阔肌、皮下组织，皮肤给予皮内缝合，以兼顾美观，切口覆盖无菌敷料。术毕全麻清醒后，即刻检查患者意识、瞳孔、面纹是否对称、伸舌是否歪斜及双侧肢体肌力情况。

1.4 术后治疗 术后返回神经重症监护室观察24 h，血压控制在110～140 mmHg，避免发生高灌注，严密观察意识、瞳孔、肢体肌力、颈部是否肿胀、声音有无嘶哑、皮下引流情况，6 h后试饮水，观察是否饮水呛咳，吞咽困难；术后24 h左右拔除引流皮片。术后长期口服拜阿司匹林100 mg 1次/d，阿托伐他汀钙片20 mg，1次/d，并服用控制其他基础疾病的药物；如为双侧颈动脉狭窄，一侧行支架，另一侧剥脱者，需口服双联抗血小板药物3个月，3个月后根据复查头颈CTA结果，决定是否改为单抗。出院前均复查颈动脉血管彩超+TCD或头颈部CTA检查，以了解颈动脉血管形态及管腔内情况及颈动脉和大脑中血流量(典型病例，见图1-6)。

2 结 果

2.1 手术结果 本组97例手术均顺利切除颈动脉斑块，术中荧光造影均显示狭窄明显解除，无狭窄，血流通畅。术中阻断时间均为20～30 min之间，所有手术均未使用转流管。术后出现并发症，其中5例颈部切口周围轻度肿胀青紫，3例肿胀青紫明显，

图2 术中剥离斑块图3 术中缝合颈动脉

术毕即刻荧光造影血管通畅，无狭窄

术后3周CTA示血管形态正常，未见狭窄

局部形成血肿，4例出现轻度声音嘶哑，5例出现耳后皮肤麻木，1例出现同侧症状性轻度脑梗死，3例出现同侧无症状性脑梗死，1例出现过度灌注脑出血，2例术后发生局部血栓导致颈动脉闭塞。

2.2 术后随访 术后随访97例患者，均正常随访。随访时间为3～30个月。出院1个月后门诊复查颈部血管彩超，3个月复查头颈部CTA，之后每半年到1年复查颈部血管彩超，如发现有狭窄，门诊行头颈部CTA检查，必要时住院复查全脑血管造影术。随访的97例患者中，3例出现再狭窄，其中1例于术后10月余复查发现颈内动脉切口上缘出现狭窄(无症状)，狭窄率约85%，给予球囊扩张后管腔成形满意。另1例于术后5个月复查CTA出现颈动脉再狭窄，约70%，建议行支架植入术，患者考虑后未治疗，目前仍在随访观察中。另1例于术后1周出院前常规行CTA检查示，颈总动脉切口下缘(颈动脉分叉下2.0 cm处)狭窄，狭窄率约60%，此患者颈总动脉全程扁平斑块，考虑与术中钳夹有关，建议随诊复查，于术后10个月电话随访，患者无任何不适主诉，目前仍在随访观察中。其余患者随访结果均未发现再狭窄，预后良好。

3 讨 论

颈动脉粥样硬化性狭窄是目前常见的一种疾病，是导致脑卒中的主要病因之一，极度威胁着人类的健康。在NASCET[6]中指出，对接受药物治疗有症状且血管狭窄程度为70%～90%的患者中，随访2年，同侧出现卒中的风险为26%；而血管狭窄程度在50%～69%的患者中，随访5年，同侧出现卒中的风险为22.2%；相反，无症状性颈动脉分叉处病变缺血性卒中的风险明显降低。在无症状颈动脉外科实验(asymptomastic carotid surgery trial,ACST)[7]中，颈动脉彩超提示血管狭窄程度超过60%的无症状狭窄的患者，在接受药物治疗5年以上者，其发生卒中的风险为11%。在这项研究的过程中，卒中的风险率始终不变。颈动脉粥样硬化是导致脑卒中和TIA主要原因，其发病机制包括以下几点：(1)动脉粥样硬化斑块上形成的血栓脱落导致的栓塞；(2)动脉粥样硬化不稳定斑块脱落导致的栓塞；(3)斑块破裂所致的血栓性闭塞；(4)夹层或者血管内膜下血肿所致的梗塞；(5)狭窄或闭塞性斑块引起脑灌注下降导致的梗塞。

CEA手术作为治疗颈动脉狭窄的低死亡率、低并发症的经典外科手术[8-9]，其手术适应症如下[10-11]。症状性：(1)6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状(包括一过性黑朦)；(2)具有低中危外科手术及麻醉风险；(3)无创血管检查提示颈动脉狭窄程度≥70%，或全脑血管造影提示狭窄程度≥50%；(4)预期围手术期卒中或死亡率应<6%。非症状性：(1)颈动脉狭窄程度>70%的无症状患者；(2)预期围手术期卒中或死亡率应<3%。CEA手术禁忌症如下：(1)难以控制的高血压(>180/110 mmHg)；(2)近6个月内有急性心肌梗死发作；(3)严重器官功能不全，如肝肾功能衰竭、严重心脏及呼吸功能不全；(4)特别肥胖、颈项强直及分叉过高或过低(C1及C1以上，C6以下)，影响术野暴露；(5)严重神经功能不全；(6)恶性肿瘤晚期。所以，尽管CEA手术安全有效，同样要严格筛选评估，以降低并发症发生率。

CEA手术相关并发症主要有局部血肿形成、声音嘶哑、伸舌歪斜、饮水呛咳、耳后皮肤麻木、脑梗死、过度灌注、脑出血、术后再狭窄。术后血肿形成的原因，主要是因术中损伤小静脉及胸锁乳突肌，导致静脉性出血、毛细血管及肌肉渗血[12]。另术前应用抗血小板药物及抗凝药物也是颈部渗血、形成血肿的高危因素之一[13-14]。本研究中，5例出现颈部切口周围轻度肿胀青紫，1～2周左右吸收消退，考虑与早期手术经验不足，分离暴露血管时损伤胸锁乳突肌及小静脉，止血不彻底有关。3例颈部切口周围肿胀青紫明显，局部形成血肿，但无呼吸困难表现，未行手术清除血肿治疗。此3例均系双侧颈动脉重度狭窄，先行一侧颈动脉支架植入术，在应用双联抗血小板药物条件下，于1周后行另一侧颈动脉，考虑与应用双联抗血小板药物有关，均于2～3周左右逐渐吸收消退。4例出现轻度声音嘶哑，与牵拉损伤喉上神经有关，经激素治疗后，其中3例于2～15 d后症状好转消退，1例于术后1个月左右逐渐恢复。5例出现耳后皮肤麻木，均系高位颈动脉分叉或颈内动脉长段斑块，切口高，牵拉损伤耳大神经所致，均于1～3个月后麻木感消失。1例出现同侧症状性轻度脑梗死，对侧上肢麻木感，扩容治疗1周后症状消失。3例出现同侧无症状性脑梗死，均为术后常规行DWI发现同侧额颞叶有散在点状梗死灶，考虑与术中低灌注或开放阻断夹时微栓子脱落有关。1例出现过度灌注脑出血(右侧额叶)，行血肿穿刺引流术，后行康复治疗，预后良好，于术后17个月来院复查，患者无神经系统功能障碍症状，复查DSA示右颈动脉剥脱处血管管径正常，无狭窄，颅内血管显影正常。2例术后发生局部血栓导致颈动脉闭塞，其中1例为出院时常规复查颈动脉超声示剥脱侧颈内动脉闭塞，考虑血栓形成。此例考虑早期手术时远端游离内膜未切除完整或未钉缝固定完善所致闭塞，但该患者前后交通均开放，没有出现任何神经系统症状。另1例是与心外科合作同期进行脑心同治，全麻下先行右侧CEA，后行冠状动脉旁路移植术，术后24 h左右患者出现头晕、反应略显迟钝的症状，其他无神经系统体征，行颈部超声示右侧颈总动脉、颈内动脉闭塞，考虑血栓形成。头颅DWI示，右侧额颞叶多发散在点状急性脑梗死灶。此例患者颈动脉切除术后即刻行荧光造影示颈动脉血流通畅，考虑行冠状动脉旁路移植术时，因术中控制性降压，导致局部形成血栓。该患者前交通动脉开放，且症状较轻，给予扩容、双抗对症治疗，未行其他特殊治疗，于术后1～2周症状基本恢复。

关于CEA手术，提高手术成功率和安全性，减少相关并发症，需注意以下方面：(1)术前严格评估筛选适合CEA的患者，除以上所述适应症、禁忌症之外，术前还要行TCD检查评估，评估前后交通动脉开放程度，及根据造影所示皮层动脉吻合代偿能力，以防术中临时阻断后发生低灌性脑梗死；(2)术中阻断前后，开放前后均要严密监测血压，阻断前要提升基础血压的10%～20%，大约20～40 mmHg，术毕开放阻断夹前也要降低20～40 mmHg；(3)术中尽可能应用TCD监测，因其对血流变化敏感，不仅可记录术中大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)平均流速和峰值流速，还可实时监测术中微栓子脱落情况[15-17]。本研究共有56例患者术中应用TCD监测，它的好处是可以监测阻断后和开放后MCA血流情况，避免发生低灌或高灌。如术中阻断血管后MCA脑血流速度下降为基础值的50%，即有可能出现低灌性脑梗死，即需提醒麻醉师提升血压；缝合结束，解除临时阻断后，若MCA脑血流速度超过基础值的200%，即有可能出现高灌注表现，则需降压处理，可用手指压迫颈总动脉缓慢释放，以减少高灌注发生。总之，术中TCD监测，可使术者实时了解狭窄侧颅内血供及微栓子脱落情况，为手术安全提供保障[18]；(4)预防低灌，有术者应用转流管，但也有不利之处，如增加操作延长手术时间，向远端置入转流管时有可能导致血管内膜撕裂，造成夹层，术中并不能直视下发现，导致血栓形成、管腔狭窄，甚至闭塞，有研究表明术后脑梗死是否发生与术中是否应用转流管与无相关性[19]。本研究97例均未使用转流管，未出现严重致残、致死性脑梗死；(5)一般应用6-0 PROLENE线严密连续缝合，也有术者进行间断性连续缝合，即缝合1～2 cm左右，打结，再重新连续缝合。如针眼有漏血，可用止血纱+棉片压迫1～2 min，如仍有漏血，最好用7-0 PROLENE线“8”字缝合1～2针，7-0针管较6-0针管直径细，可有效减少针眼漏血的发生；(6)术后再狭窄也是CEA手术必须面对的问题，其原因不仅与缝合有关，还与术后是否规律用药，是否有效控制血压、血糖、血脂，是否进行戒烟限酒，是否改变生活习惯等有重要关系。

有研究表明，在围手术期，出现死亡或卒中事件总发生率控制在3%以内的中心，CEA对血管狭窄程度大于70%，且预估寿命大于5年的男性患者通常能获益[20]。而通过CAS进行血运重建虽然在长期有效性上与CEA相当，但短中期随访结果似乎不如CEA有效[20]。 然而，不管采取何种手术方式，只要术后严格服用抗血小板药物和他汀类药物，严格有效控制血压、血糖、血脂，严格控制危险因素(戒烟限酒、减轻体重、改变不良生活习惯)等治疗措施，均可有效控制患者病情的发展[21]。

综上所述，只要严格筛选适合的患者，术前充分评估手术风险，解剖结构清晰，术中显微技术过关，术后严格用药，控制相关危险因素，CEA可改善脑供血，减少脑卒中的发生率，是治疗颈动脉重度狭窄安全、有效、可靠的手术方式，也是唯一可以达到去除动脉粥样硬化斑块，且能完全重建正常管腔和血流的方法。本研究纳入病例相对数少，随访时间较短，需继续总结病例或与其他中心合作进行多中心研究，长期随访，以进一步明确CEA的长期效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。