分级管理和便携式呼吸机在危重症院内转运中的应用分析

王加焕（天津市北辰医院,天津 300400）

危急重症患者病情较普通病患变化更快，转运途中不良事件发生率高达71%左右，转运导致的死亡率约为9.2%[1]。而以往采用的常规护理已经难以满足日益增长的护理需求，提高转运期护理质量、稳定体征，是当下以及今后重点研究的课题。此外，既往普遍使用的简易呼吸机虽然一定程度上能对患者呼吸进行辅助，但由于供氧不稳定，有较高的插管移位风险，在转运中存在一定隐患；随着仪器不断改进，便携式呼吸机在院内转运中应用增多，其不仅能减少人工操作，还能改善通气功能，维持呼吸，降低导管脱落风险[2]。而在转运护理方面，近年来不断强调提高护理针对性，包括加强病情分级、护理人员分配和救治装备的合理分配等。分级管理则是贯穿转运过程，将患者病情进行分级，并配套安排救护资源[3]。目前此方面相关研究较少，为明确其与便携式呼吸机联合用于危急重症院内转运护理中的价值，笔者开展研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾笔者医院2019年2月-2021年1月危急重症院内转运患者资料，根据护理方法不同分为A组（常规转运护理联合呼吸气囊，28例）、B组（常规转运护理联合便携式呼吸机，32例）、C组（分级管理联合便携式呼吸机，30例）。纳入标准：①符合急诊标准；②具有自主意识，依从性较好；③患者或家属签署知情同意书。排除标准：①合并精神疾病史；②沟通障碍；③严重脏器衰竭。A组：男15例，女13例；年龄21-76岁，平均（58.09±5.12）岁；疾病类型：脑梗死、重症肺炎、多脏器功能衰竭、重型颅脑损伤分别为4例、9例、9例、6例。B组：男15例，女17例；年龄24-72岁，平均（57.32±9.54）岁；疾病类型：脑梗死、重症肺炎、多脏器功能衰竭、重型颅脑损伤分别为7例、10例、5例、10例。C组：男12例，女18例；年龄22-78岁，平均（57.93±6.11）岁；疾病类型：脑梗死、重症肺炎、多脏器功能衰竭、重型颅脑损伤分别为7例、9例、6例、8例。三组上述资料比较，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A组给予常规护理联合简易呼吸器 评估患者呼吸、意识、脉搏、血压、血氧饱和度和皮肤状态，确保导管妥善固定，避免管道脱落、扭曲、受压；告知家属和患者转运时可能发生的意外情况；准备急救药物；采用简易呼吸器辅助呼吸，呼吸频率为16-20次/min，按压为20次/min，挤压放松比为1∶1.5-1.2，氧浓度为1-6L/min，挤压气囊以患者胸廓有起伏为限；密切监测体征，做好保暖工作，预防不良事件发生；医护人员提前告知预备转入科室，开放绿色通道；安抚患者和家属情绪；转运到科室完成交接后方可离开。

1.2.2 B组行常规护理 护理方法同A组。简易呼吸器改为便携式呼吸机（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司；型号：SV300）：确认呼吸机运作情况，患者仰卧，垫高肩部，下颌角与气管间夹角为90°，保持气管通畅；气管插管，将气管和肺部痰液吸出。通气模式和呼吸参数：有呼吸但通气不足，给予间歇指令通气；无自主呼吸则采用辅助/控制通气模式，氧流量5L/min，呼吸频率20次/min；固定管路避免弯曲或脱落；考虑设备无气体加湿功能，向呼吸气管滴入浓氯化钠注射液3ml（规格：10ml:1g）；监护体征，血氧饱和度短时间大幅降低时清理气管分泌物；使用完毕后将管路拔出，呼吸装置用蒸馏水冲洗、烘干；补充氧气储存装置中的氧气。

1.2.3 C组给予分级管理联合便携式呼吸机 便携式呼吸机使用同B组。分级管理：①病情分级。Ⅰ级：生命支持下体征不稳定，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤8分，人工气道支持，呼吸末正压≥8cmH2O，吸入氧浓度≥60%，泵入血管活性药物≥2种，有急性心肌梗死、严重心律失常、反复抽搐等症状。Ⅱ级：生命支持下体征稳定，GCS 9-11分，人工气道支持，呼吸末正压＜8cmH2O，吸入氧浓度＜60%，泵入1种血管活性药物，有外科急腹症、持续高热、严重骨折、怀疑心肌梗死等症状。Ⅲ级：无需生命支持且体征稳定，GCS≥12分，未给予血管活性药物，可自主咳痰。②转运人员分级配比：Ⅰ级病情给予转运护士、主管医生、能熟练使用抢救仪器的高年资护士各1名；Ⅱ级病情给予转运护士、值班医生各1名；Ⅲ级患者给予转运护士、进修医生各1名。③设备配置、药品分级（所有患者均采用便携式呼吸机）：Ⅰ级病情准备除颤仪、吸痰仪、微量泵2个、转运监护仪、氧气瓶2个，药品为生理盐水、利多卡因、胺碘酮、咪达唑仑、阿托品、肾上腺素、多巴胺等；Ⅱ级病情准备穿刺用物、转运监护仪、氧气瓶1个，药品为生理盐水、肾上腺素、咪达唑仑；Ⅲ级病情准备穿刺用物、氧气瓶1个、生理盐水。根据上述配备成套提供护理服务，其余护理同常规护理。

1.3 观察指标

1.3.1 体征 转运前（开始转运前5min）、转运中（开始转运后5min）、转运后（转运结束即刻）记录血氧饱和度（Blood oxygen saturation，SpO2）、心率（Heart rate，HR）、呼吸频率。

1.3.2 不良事件 记录转运不良事件。

1.3.3 转运用时和满意度 转运用时（下达医嘱至患者送入目标科室）、转运质量满意评分（总分为0-100分，分值越高表示满意度越高，由转运科室医生进行评估）。

1.4 统计学分析 采用SPSS21.0统计学软件处理计量资料和计数资料，分别用（±s）、（n%）表示，行t/χ2检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组生命体征对比 转运前，三组SpO2、HR、呼吸频率比较，差异不显著（P＞0.05），转运中、转运后B组和C组SpO2、HR、呼吸频率均无明显波动（P＞0.05）。A组SpO2降低且低于B组和C组，HR、呼吸频率升高且高于B组和C组，P＜0.05；B组与C组SpO2、HR、呼吸频率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组转运前后生命体征对比(±s)

表1 三组转运前后生命体征对比(±s)

注：B组与C组比较，*P＞0.05。

组别 SpO2（%） HR（次/min） 呼吸频率（次/min）转运前 转运中 转运后 转运前 转运中 转运后 转运前 转运中 转运后A组 95.20±3.01 25.40±1.56 B组 95.12±3.15 90.03±2.09 86.60±2.17 98.19±4.38 115.43±4.01 121.14±2.89 19.79±1.49 21.72±1.52 20.19±1.50 C组 95.56±2.98 96.01±2.14 95.59±2.23 98.20±4.43 99.70±3.98 100.32±2.54 19.80±1.54 20.02±1.43 20.33±1.28*F 0.142 8.147 18.488 0.102 12.050 17.014 0.071 4.003 10.033 P 0.8672 0.0000 0.0000 0.8975 0.0000 0.0000 0.9828 0.0000 0.0000 96.54±2.65*95.14±2.43*98.43±5.12 100.19±6.09*101.76±3.04*19.66±1.68 20.10±1.45*

2.2 三组转运不良事件对比 C组不良事件发生率低于A组和B组，P＜0.05；A组与B组间比较，P＞0.05。见表2。

表2 三组转运不良事件对比[n(%)]

2.3 三组转运用时、转运质量满意度对比 三组转运用时C组最短，B组其次，A组最长，P＜0.05；转运质量满意评分C组最高，B组其次，A组最低，P＜0.05。见表3。

表3 三组转运用时、转运质量满意度对比(±s)

表3 三组转运用时、转运质量满意度对比(±s)

组别 n 转运用时（min） 转运质量满意评分（分）A组 28 15.09±2.17 89.18±4.78 B组 32 13.98±1.98 92.34±3.54 C组 30 11.54±1.55 95.87±3.19 F-10.012 66.654 P-0.0000 0.0000

3 讨论

目前我国医院处理急诊危重症患者院内转运技术比较成熟，转运时间控制较好，但依然存在诸多安全隐患，一旦出现转运意外，容易导致医疗纠纷，因此在转运工作中做好护理工作，稳定患者体征，提高安全性的意义重大[4]。本研究从改善救护仪器和救护管理两个方面提升转运护理质量，与A组相比，B组将传统简易呼吸器改为便携式呼吸机，在稳定患者生命体征方面展现了良好的效果，并且在一定程度上缩短了转运时间，提高转运质量。具体表现为A组患者转运中和转运后SpO2、HR、呼吸频率均出现明显波动，B组无明显波动。这是因为[5-6]：与常规人工简易呼吸气囊相比，便携式呼吸机能够提供稳定且符合患者需求的供氧量，维持潮气量，避免患者体征在转运期间出现大幅波动；此外，便携式呼吸机通气效果好且稳定，在危急重症患者转运过程中，可以根据患者实际情况选择通气模式，设置参数，及时纠正SpO2、HR和呼吸频率。在不良事件方面，A组与B组比较，P＞0.05。但需注意，B组无呼吸困难发生，A组出现3例，考虑因为：对照组简易呼吸支持为人工操作，操作者双手与患者头、转运路径始终保持协调一致，方能确保有效呼吸，否则会牵拉气管插管，导致管道脱落、移位，可见人工呼吸支持受限制较大，呼吸支持效果容易受到影响，因此容易导致呼吸困难；便携式呼吸机可选择50%、100%两档氧浓度，根据患者实际情况科学设置通气模式和参数，护士调节简单，避免人工操作，降低呼吸困难等风险，此外给予呼吸气管氯化钠注射液注入，能弥补无气体加湿器的不足，湿化气道，降低感染风险。B组转运用时相对A组更短，转运质量满意评分更高，P＜0.05。考虑是因为：便携式呼吸机在设定好参数后直接使用，使用期间无需人工操作，同时具有报警功能，能减少操作，快速完成转运。

在有更良好的救护仪器情况下，改善护理管理是提高整体转运护理质量的重要途径。常规转运护理没有对患者进行明确的转运等级划分，因此在人员和医用物资配备上并无明显针对性，存在冗杂且笼统的特点，不利于快速进行人员调配和物资准备，影响转运效率[7]。而本研究采用的分级管理则根据患者意识、生命体征、循环支持、呼吸支持、临床主要症状等将患者分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级共三个病情等级，Ⅰ级病情最重最急，对医护人员要求更高，需要更多的急救设备和药物，因此配备具有更高资历和应变能力的医护人员，配套准备急救物品，需要时直接提拿；同样对Ⅱ级和Ⅲ级患者根据病情需求合理配置人员和整套急救物资，兼顾风险预警和转运护理管理的系统化和合理化。既往有研究者在重症医学科院内转运危重症患者中应用这种分级管理方法，指出能有效缩短转运物品准备时间和整体转运时间，将失误率从15.18%降低到2.76%。本研究中C组生命体征与B组比较，P＞0.05，提示这种护理管理方式并不会对患者体征稳定有帮助，但C组不良事件发生率低于A组、B组，转运用时为三组最短，医护人员对转运质量满意评分为三组最高，表明分级管理的应用能提高转运效率，减少不良事件发生。

综上所述，分级管理联合便携式呼吸机干预危急重症患者院内转运，能进一步稳定患者生命体征，提高转运效率和安全性，减少不良事件发生，值得推广。