国医大师郭诚杰教授针灸治疗月经不调临证经验分析

荆业腾，张豪斌，刘 娟，王莹莹，杨金生

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.中国中医科学院针灸研究所，北京 100700； 3.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

郭诚杰教授是国医大师、陕西中医药大学终生教授、联合国教科文组织人类非物质文化遗产“中医针灸”代表性传承人之一和全国老中医药专家学术经验指导老师。郭教授行医70余载，为针灸在治疗月经不调的领域开辟了道路，积累了宝贵的经验。本研究通过整理收集郭老治疗月经不调病的病例医案，运用“中医传承计算平台(V3.0)”对郭老治疗月经不调进行数据分析[1-3]，以期为日后临床工作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象

病案来源于2011年3月—2016年11月，郭诚杰教授在陕西中医药大学附属医院名医馆诊治的月经不调的医案，共202例。

1.2 诊断标准

依据《中医妇科常见病诊疗指南》(中华中医药学会2012年7月1日颁布，2012年8月1日起实施，中国中医药出版社出版)中有关月经不调的诊疗标准。

1.3 纳入标准

①符合中医月经不调诊断标准；②单纯中医治疗；③医案记录完整：具备主诉、病史、症状体征、证候、诊断、治则治法和腧穴等完整内容。

1.4 排除标准

①由生殖器官器质性病变(子宫肌瘤、子宫腺肌病和垂体肿瘤等)引起的月经不调者；②合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；③合并有其他需要治疗的症状者；④重复医案者。

1.5 数据规范化

穴位名称参照《经络腧穴学》[4]中的标准，进行统一规范。如“人中”规范为“水沟”，“绝骨”规范为“悬钟”。

1.6 数据分析

本研究采用中医传承计算平台(V3.0)集成功能进行用穴规律分析。通过“数据分析”模块中的“穴位分析”功能,点击相应功能按钮进行数据分析。

2 结果

2.1 描述性分析结果

2.1.1 证型分布 医案涉及证型32条，出现总频次为232次，标列频次>5的证型共5条，累计频次为193次，占全部证型总频次的83.19 %。肝郁气滞证型是最常见的证型，为134次，占所有证候总频次的69.34 %，其他证型依次为冲任不调证、气血亏虚证、痰湿凝结证和气滞血瘀证。见表1。

表1 证型分布情况

2.1.2 选穴及应用频次分析 纳入医案所选用的穴位共65个，分别为57个经穴，7个经外奇穴，1个阿是穴。65个腧穴的总频次为498次，其中频次≥5次的高频腧穴为20个，使用频次共420次，占比为85.89 %。使用频次较高的腧穴依次为三阴交、肾俞、足三里、次髎、印堂、脾俞、大肠俞、外关、神门及子宫等。见表2。

表2 选穴频次分布表

2.1.3 选穴所在部位分析 本研究将人体按上肢、下肢、头颈、胸腹和背腰5个部位。并对选用的65个穴位进行部位统计分析。结果下肢部腧穴频次为260，所占比例为52.42 %；腰背部腧穴频次为124，所占比例为25.00 %；胸腹部腧穴频次为46次，所占比例为9.27 %；上肢部腧穴频次为35，所占为7.06 %；头颈部腧穴频次为31次，所占比例为6.25 %。可发现腧穴选取主要集中为腰背部及下肢部位，以近部取穴为主。见表3。

表3 选穴所属部位分布情况

2.1.4 所选腧穴特定穴分析 本研究从所选的65个腧穴从特定穴方面进行分析。其中26个穴位属特定穴。应用总频次为323次。(若1个腧穴的特定穴属性既为五腧穴又为原穴，则本研究将其频次分别统计在相应特定穴中)，所占比例为40.0 %。特定穴分布依次为交会穴、五输穴、下合穴、原穴、募穴、八脉交会穴、络穴和原穴；且交会穴的选穴个数及使用频次居于首位。见表4。

表4 特定穴运用分析

2.1.5 选穴所属经脉分析 对病案所选腧穴所属经脉分析，可见本研究选用的腧穴遍布14条经脉。但主要集中于足太阴脾经、足太阳膀胱经和足阳明胃经。其使用频率占总频率的75.31 %。具体选取足太阴脾经的腧穴频次为168次，所占比例为35.44%;选取足太阳膀胱经的腧穴频次为137次，所占比例为28.90 %;选取足阳明胃经的腧穴频次为52次，所占比例为10.97 %。见表5。

表5 选穴所属经脉分布情况

2.2 所选腧穴关联性分析

对腧穴规律进行关联性分析，可找出临床常用穴位的配伍组合，从而对于优选针灸处方有着重要意义。因此，本研究运用“中医传承计算平台V3.0”将65个腧穴进行关联分析见表6。如表序号1，支持度表示肾俞和三阴交同时在针灸处方中的频率为67.61 %，而置信度表示肾俞和三阴交同时出现在含有肾俞的处方中的频率为92 %。对所选穴位进一步优化分析，得到针灸处方的网状球形图。将支持度个数分别设置为5、10和15，置信度为0.5，进行网络展示。逐步调整支持度，由5调整至10，可见一些腧穴在逐渐消失，直至调整至15，仅剩“三阴交、足三里、肾俞、次髎”4个穴位组成的核心针灸处方。见表6、图1～3 。

表6 腧穴配伍关联分析结果

2.3 所选腧穴聚类分析

运用“中医传承计算平台V3.0”对所选腧穴进行聚类分析。可将腧穴分为3个有效聚类群。类1为心俞、三阴交、印堂、太冲及神门；类2为足三里、三阴交、脾俞、肾俞及外关；类3为三阴交、肾俞、次髎、大肠俞及太溪。

3 讨论

郭诚杰教授临床以妇科为主，诊治的医案中，大多数患者伴有月经不调、痛经等疾病。中医认为女子以血为用，因此郭教授在治疗妇科病症时以调经为要。若月经失调，则疾病易生；肝藏血之功受损，久则血虚而耗阴，故火旺，继则伤及肾阴，肾阴亏虚，肾阳亦损，故摄胞无力而病生；若肝疏泄失职，月经未按时而下，必致气滞血瘀而见经来腹痛[5]。

本研究通过数据挖掘系统对郭诚杰教授诊治月经不调病的医案进行分析，有助于理清其针灸治疗月经不调病的诊治思路。

3.1 重视气血不足的病机，疏肝与健脾并举

中医学理论认为月经以血为主, 血是气的载体也可以生成气, 气血相互依存、相互作用且密不可分[6]。从证型分布来看，肝郁气滞证型是最常见的证型且频次远高于其他证型，可认为肝郁气滞为月经不调的主证型，冲任失调、气血亏虚和痰湿凝结等证型为合并证型。郭诚杰教授认为治疗月经不调当从肝论治[7]，同时气血不足也是月经不调的一大病机，强调脾胃在治疗月经不调病的作用。从聚类分析结果可知，类组1为心俞、三阴交、印堂、太冲及神门,重在疏肝理气、解郁安神；类组2为足三里、三阴交、脾俞、肾俞及外关,重在健脾和胃、补益气血；类组3为三阴交、肾俞、次髎、大肠俞及太溪,重在调理冲任、温经止痛。郭诚杰教授在临床实践中认为，疾病过程的基本病理反应取决于气血失常,气血失调是百病之始。故对于月经不调病，在助肝调气血的同时辅以促进脾胃功能的穴位，以使气血有所生、湿痰有所化，从而邪去脉通[8]。

3.2 以辨证选穴为主，近部取穴与远部取穴相搭配

郭诚杰教授认为,临床疾病治疗中，当结合脏腑经络所在先辨明气血虚实盈亏和出入循行的顺逆,才能对证治疗。从描述性结果来看，郭诚杰教授针灸治疗月经不调病的用穴规律主要体现在以下3点：①以辨证选穴为主，根据月经不调病候与肝、脾和肾脏腑病证相关，经脉分布上足太阴脾经、足阳明胃经和足太阳膀胱经的腧穴居于前列，也体现了“经脉所过，主治所及”的取穴原则；②以近部取穴为主，近部取穴和远部取穴相结合，从选穴所属部位来看，以下肢部和腰背部等近部穴位为主，而对印堂、神门和外关等远部穴位使用也十分突出，体现了对远部取穴的重视；③特定穴在治疗月经不调病的应用也十分广泛，其中交会穴使用最多，这与交会穴的分布多在躯干部有关。

3.3 以“三阴交，肾俞，足三里，次髎”为核心配伍，随证加减

从关联分析结果而言，郭诚杰教授针灸治疗月经不调病的所有配伍及处方都是以“肾俞，足三里，三阴交，次髎”为核心展开的配伍处方，是其取穴配伍的精髓，随证加减。如伴有气血亏虚，多配合针刺脾俞、胃俞以调理脾胃、补益气血；伴有冲任不调，多配合针刺子宫、中极和关元以调理冲任、温经止痛。三阴交穴为足太阴脾经、足少阴肾经和足厥阴肝经的交会穴，具有调补肝肾、补脾益气的作用；且足三阴经在循行上均经过小腹,并且与主胞宫的任脉和主一身之精血的冲脉相会[9]，而肾俞穴亦有补肾壮阳、益气行血的作用[10]。二穴在临床上合用，共奏补肾益脾、益气行血的作用。足三里穴为胃经的下合穴，具有调理脾胃、补气行血的作用，促进月经周期、血量恢复正常。胃属土，足三里穴五行属性亦为土，故本穴为土中之真土，后天精华之根，能升能降，为疏导胃气之枢纽，故《四穴总歌》概括为“肚腹三里留。”胃为水谷之海、后天气血生化之源，五脏六腑皆赖以营养，故刺激足三里穴能调节胃肠功能,可扶正培元、通经活络和升降气机，从而促进气血的运行[11]。次髎穴乃八髎之一，是足太阳膀胱经腰骶部的重要腧穴，也是治疗妇科病的要穴[12],具有通经活络、理气调经的功效[13]。从其解剖位置看，其神经纤维分布极其丰富，有副交感神经骶髓可达盆腔位置，可直接支配小骨盆内器官的功能，可促进月经不调内分泌紊乱功能的恢复[14]。四穴配伍能够起到相辅相成的作用，不仅能够益气补血，还能够理气调经，可谓标本兼治。

综上所述,本研究通过“中医传承计算平台V3.0”数据挖掘工具，得出郭诚杰教授针灸治疗月经不调病以三阴交、肾俞、足三里和次髎为核心的腧穴配伍处方，以足太阴脾经、足太阳膀胱经和足阳明胃经为拓展选穴的配伍处方。强调从脾胃论治，在疏肝理气的同时重视气血不足的病机。健脾与疏肝相兼顾,从而增强针灸治疗月经不调病的临床疗效。