不同针灸疗法治疗颈型颈椎病的网状Meta分析

危 威，何炎森，廖习涵，刘小卫，李江山

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

颈椎病是临床常见病、多发病，根据其临床症状一般分为颈型、椎动脉型、神经根型、交感型、脊髓型和混合型6型[1]。颈椎病发病因素众多，涵盖临床表现多样化，症状关乎全身，目前普遍认为颈椎病发病与颈椎椎间盘退变、劳损、创伤、颈椎发育性椎管狭窄、炎症及先天性畸形等诸多方面相关[2]。颈型颈椎病处于颈椎退变初期，是其他各型颈椎病共同前期表现，防治颈型颈椎病对阻止颈椎病进程、避免不良后果有着重要意义。针灸疗法对本病优势明显、疗效确切且不良反应少，现已得到广泛应用[3-5]。临床常用针灸疗法种类繁多，不同针灸疗法功效侧重不同，其起效机制也不同，临床疗效优劣存在争议。为此，本研究采用贝叶斯网状Meta分析[6-7]的方法，比较不同针灸疗法之间对颈型颈椎病的疗效，确定最佳干预措施，旨在为临床实践提供可靠循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索数据库：CNKI、WanFang Date、VIP、CBM、PuBMed、Embase or The Cochrane Library。检索时间设为2000年7月1日—2020年7月1日，中文检索词包括：针刺、温针灸、电针、针灸、颈型颈椎病、随机对照试验及临床试验等，各自采用主题词和自由词检索，不能获得的文献在湖南中医药大学图书馆内进行人工检索。

1.2 文献纳入标准

1.2.1 研究类型 随机对照试验。

1.2.2 研究对象 颈型颈椎病患者。

1.2.3 干预措施 治疗组干预措施为针灸相关疗法(如毫针针刺、电针、温针、针刀或者针刺结合其他治疗方法)，对照组干预措施为另外一种针灸相关疗法或常规治疗。

1.2.4 观察指标 临床总有效率、VAS评分。

1.3 排除标准

①重复发表的文献；②原始研究设计不严谨；③研究结果描写混乱，原文数据缺失；④治疗组与对照组使用同一种针灸疗法(比如仅治疗思路、治疗部位或刺激时间不同)。

1.4 文献筛选、资料提取

文献检索结束后，由两位独立研究者按流程检索文献，如在检索时遇分歧，由第3位独立研究者进行评判，直至各研究者意见一致。将检索所得文献导入NoteExpress中去除重复文献，阅读文题及摘要进一步筛选，剩余文献通过阅读全文后选择纳入与否。提取所有纳入文献的题目、作者、发表时间、文献来源、样本量、研究对象一般情况、干预措施及结局指标等数据。

1.5 质量评价

参照Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的偏倚风险的评价工具进行纳入文献质量评价[8]。

1.6 统计处理

本研究采用NoteExpress进行文献筛选，RevMan5.3软件绘制文献偏倚风险图，ADDIS 1.16.8进行贝叶斯网状Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索文献1 679篇，经过去重、阅读文题、摘要和全文等逐层筛选，最终纳入43篇文献。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价

纳入的43篇研究共计3 399例颈型颈椎病患者，治疗组涉及10种针灸相关疗法，其中，针刺+推拿7篇[9-15]、单纯针刺3篇[16-18]、针刺+康复5篇[19-23]、针灸结合4篇[24-27]、针刀7篇[28-34]、电针5篇[35-39]、温针灸3篇[40-42]、针刺+敷贴2篇[43-44]、针刺+刺络拔罐2篇[45-46]和针刺+中药口服5篇[47-51]。纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见图2。

表1 不同针灸疗法对随机对照试验研究基本特征

2.3 网状Meta分析结果

2.3.1 一致性检验及收敛性诊断 将数据录入ADDIS 1.16.8软件进行非一致检验，一致性检测得P>0.05，使用4条马尔可夫链，迭代次数50 000次，调整迭代次数20 000次，潜在尺度消减因子(PSRF)数接近于1。

2.3.2 总有效率 所纳入的43项研究均报道了总有效率。证据网络图见图3，图中方框内字母分别表示不同干预措施编码，实线表示连接的两干预图措施间存在直接比较，中间数字表示直接比较的研究，无连线表示暂无直接比较的研究，可以进行间接比较。网状Meta分析结果显示，10种针灸相关疗法比较，A与B、G之间的差异有统计学意义，B与C、D、E、F、G、I之间的差异具有统计学意义，其余干预措施两两比较，差异均不具有统计学意义。详见表3。结合排序概率表及Rank probability排序图。见表4、图4。可以分析出干预措施治疗效果依次排序如下：G(温针)、E(针刀)、A(针刺+推拿)、H(针刺+敷贴)、J(针刺+中药口服)、D(针刺+艾灸)、F(电针)、I(针刺+刺络拔罐)、C(针刺+康复)和B(针刺)。

表3 总有效率的网状Meta分析结果 [OR(95%CI)]

表4 总有效率排序概率表

2.3.3 VAS评分 共有24项研究报道了VAS评分。证据网络图见图5。网状Meta分析结果显示，10种针灸相关疗法比较，B与D、E之间的差异有统计学意义。详见表5。结合排序概率表及Rank probability排序图。见表6、图6。可以分析出干预措施治疗效果依次排序如下：H(针刺+敷贴)、E(针刀)、I(针刺+刺络拔罐)、A(针刺+推拿)、D(针刺+艾灸)、G(温针)、C(针刺+康复)、J(针刺+中药口服)、B(针刺)和F(电针)。

表5 VAS评分的网状Meta分析结果 [OR(95%CI)]

表6 VAS评分排序概率表

3 讨论

颈型颈椎病归属于中医“项痹”范畴，颈项部疼痛、酸胀和沉重不适是其主要的临床表现。其病因病机主要包括风寒湿侵袭、劳损外伤、气血不足和肝肾亏虚等[52]。多项研究表明[53-55]，针灸及针灸综合疗法对颈型颈椎病疗效确切，被广泛运用于颈型颈椎病的治疗。但现有研究结论较为局限，原始研究多为针灸相关疗法与单纯针刺疗法或非针灸疗法比较，不同针灸相关疗法之间的直接比较报道较少，使得临床医生不能对相关治疗方法有一个较全面、较客观的评价，不利于针灸相关疗法的推广应用及最佳方案选择。因此，笔者采用贝叶斯网状Meta分析的方法，间接比较不同针灸疗法治疗颈型颈椎病的疗效，为针灸相关疗法的临床运用和疗效判断提供可靠的循证医学证据。

本研究纳入43个RCT，共计3 399例颈型颈椎病患者，治疗组涉及10种针灸相关疗法。2个结局指标共形成35个直接比较，剩余比较结果由网状Meta分析间接比较产生。结果显示：在有效率方面，排序依次为G(温针)、E(针刀)、A(针刺+推拿)、H(针刺+敷贴)、J(针刺+中药口服)、D(针刺+艾灸)、F(电针)、I(针刺+刺络拔罐)、C(针刺+康复)和B(针刺)；在VAS评分方面，排序依次为H(针刺+敷贴)、E(针刀)、I(针刺+刺络拔罐)、A(针刺+推拿)、D(针刺+艾灸)、G(温针)、C(针刺+康复)、J(针刺+中药口服)、B(针刺)和F(电针)。从两个结局指标整体上看，针灸复合疗法疗效基本优于单一的针刺疗法，这可能是由于多种疗法的效果叠加效应。在临床总有效率方面，温针疗法排序第一，这可能是因为温针结合了艾灸与针刺，具有疏风散寒、活血通络的作用[56]，直接针对导致颈型颈椎病的重要病因风寒湿邪，做到直达病所、有的放矢。在改善VAS评分、缓解疼痛方面，针刺结合敷贴疗法排序第一，这可能与穴位敷贴长时间作用有关。研究表明[57]，穴位敷贴通过特定药物持续刺激相应的穴位，使机体产生应答反应，局部温度升高，毛细血管扩张，改善微循环，从而抑制局部炎性物质释放，使局部紧张、痉挛的软组织得到恢复，达到镇痛及治病的目的。针刀疗法在临床总有效率和VAS评分两个结局指标均进入前3位，疗效较佳。研究表明[58-59]，针刀疗法结合中医经络学说与现代医学肌肉解剖学理论，其起效机制主要包括：①直接作用于颈部软组织，切开了张力过高的筋膜、韧带和肌腹等局部组织，使大量毛细血管开放和再生，新循环和组织代谢建立，局部组织形态、功能得到恢复；②在治疗过程，许多神经感受器被激活，外周和中枢镇痛系统同时被激活，引发局部节段性和全身广泛性双重协同镇痛效应；③针刀治疗后，颈椎的异常应力解除，使颈椎动静力系统重新恢复平衡。

综上所述，本研究比较了10种针灸相关疗法对颈型颈椎病的治疗效果及对疼痛的缓解作用，研究发现同时出现在前5位的有3个，为针刀疗法、针刺+推拿和针刺+敷贴，再加上临床总有效率排序第一位的温针疗法，这些治疗方法均能有效治疗颈型颈椎病，缓解疼痛。希望本研究能为临床医师在颈型颈椎病治疗方案的选择上提供参考。但本研究尚存以下不足之处：①纳入文献质量偏低，且数量有限，导致本研究结果检验效能降低；②本研究纳入10种针灸相关疗法，各疗法之间的治疗时间、刺激量以及刺激方式存在不同，且各研究无统一的疗效判定标准，可能会影响研究之间的一致性，导致存在偏倚；③纳入研究基本上为单中心、小样本的RCT，缺少对干预后的长期疗效观察以及复发率的评价，这可能导致证据信服力度不足以及影响各针灸相关疗法远期疗效的评价;④不同针灸相关疗法之间直接比较的RCT较少，导致缺乏直接证据。基于此，笔者认为临床医生在应用本研究结论时需要考虑以上因素对结论造成的影响。未来需设计更严谨、多中心和大样本的RCT，观察其远期疗效及复发率，另外，还需进一步开展不同针灸相关疗法治疗颈型颈椎病的直接比较，以期为临床治疗颈型颈椎病提供更准确的循证医学证据。