右美托咪定复合氯胺酮对老年髋部骨折患者麻醉前摆放侧卧位时疼痛的影响

张 宁 侯宝君 程 燕 刘树鹏

1 河北工程大学附属医院麻醉科 河北 邯郸 056002；2 冀中能源峰峰集团总医院输血科 河北 邯郸 056200；3 滨州医学院附属医院麻醉科 山东 滨州 256603

腰硬联合麻醉是老年髋部骨折患者常用的麻醉方法[1-2]。但在临床工作中发现，摆放体位过程中患者常经历剧烈疼痛，影响患者体位摆放，诱发血流动力学波动。增加椎管内麻醉穿刺难度。摆放体位前静脉给予镇静镇痛药物[3]或神经阻滞[4-8]，可以改善疼痛及引起的交感和迷走神经功能失调。有研究表明[9-10]，右美托咪定复合氯胺酮多用于烧伤患者换药，在老年患者腰硬联合麻醉前的使用较少。本研究拟评价右美托咪定复合氯胺酮对老年患者腰硬联合麻醉变换体位时的影响，为临床麻醉前操作提供理想的镇痛方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究方法经本院伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。选择2018年1月至2019年4月河北工程大学附属医院及滨州医学院附属医院收治的限期老年髋部骨折患者，性别不限，年龄 65～90 岁，体质量为51～72 kg，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级。排除标准为：滥用或频繁服用止痛药物，严重心脑血管疾病及药物控制不良的高血压病；有精神类疾病或老年痴呆病史；曾行腰椎手术或椎管内麻醉禁忌。剔除标准为：患者或家属拒绝接受椎管内麻醉；椎管内麻醉时不能耐受患者。将患者随机分为右美托咪定复合氯胺酮组(DK组)、右美托咪定复合芬太尼组(DF组)及对照组(C组)。

1.2 麻醉方法 术前所有患者禁饮禁食6～8 h，入室后开放上肢外周静脉通道，输注复方氯化钠注射液300～500 mL，面罩吸氧2～4 L/min，监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。DK组和DF组患者入室10 min后，分别接受静脉泵注氯胺酮[11]1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg，持续10 min；同时三组所有患者接受10 min泵注负荷剂量右美托咪定0.5 μg/kg，然后持续以0.5 μg·kg-1·h-1泵注右美托咪定。

在氯胺酮或芬太尼泵注完毕后，腰硬联合麻醉操作时由骨科医师协助患者取抱膝侧卧位，患肢在上，以L3-4或L2-3间隙为穿刺点，常规消毒铺巾后行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液回流通畅后，缓慢注入轻比重布比卡因2.0～2.5 mL(0.5%布比卡因2 mL+灭菌注射用水1 mL，30 s内注射完毕)后退出腰麻针，硬膜外置管，仰卧位后调整麻醉平面在T10以下，术中根据需要硬膜外腔追加局麻药。若患者完成腰麻15 min后仍无效，则更改麻醉方式，并剔除本研究。摆放体位过程中，若患者VAS≥7分静脉注射30 mg酮咯酸氨丁三醇补救镇痛。若发生低氧血症(SpO2<90%)，先嘱患者用力呼吸，如无好转则给予面罩加压给氧；若MAP下降幅度超过基础值30%，静脉注射甲氧明1～3 mg；若HR<50次/min，静脉注射阿托品0.2～0.4 mg。

1.3 观察指标 记录患者入室后安静10 min(基础值，T0)、体位变动前即刻(T1)、体位变动即刻(T2)、摆好麻醉体位即刻(T3)、维持麻醉体位1 min(T4)的MAP、HR、 SpO2、VAS评分(0分，为无痛；10分，为无法耐受的剧烈疼痛)及Ramsay镇静评分(1分为患者焦虑、烦躁不安；2分为患者配合，定向力良好、安静；3分为患者对指令有反应；4分为患者嗜睡，对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5分为患者嗜睡，对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝；6分为患者嗜睡，无任何反应)，呼吸抑制(呼吸频率<10次/min和或SpO2<90%)；记录腰硬联合麻醉一次穿刺的成功率及穿刺的时间(从消毒开始到硬膜外导管固定完毕)，评估患者配合程度[4](3分为安静配合；2分为不配合；1分为抵抗拒绝)及满意度(4分为很满意；3分为比较满意；2分为一般；1分为不满意)。所有操作均由同一高年资麻醉医师实施完成，穿刺困难(反复穿刺>3次和/或时间>30 min)者剔除本研究。

2 结果

2.1 3组患者一般资料的比较 本研究最初纳入60例患者，DF组有2例穿刺困难，C组有3例补救性镇痛后拒绝接受椎管内麻醉，改气管插管全身麻醉，剔除本研究，因此本研究最终纳入55例。3组患者一般资料差异无统计学意义(表1)。

表1 3组患者一般资料的比较

2.2 3组血流动力学改变、VAS评分及Ramsay镇静评分比较 DK组的MAP、HR及VAS评分于T1～T4点低于DF及C组，Ramsay镇静评分高于DF及C组，P<0.05。与C组比较，DK组及DF组VAS评分降低，P<0.05(表2)。

表2 3组不同时间点MAP、HR、SpO2、VAS评分及Ramsay镇静评分的比较

2.3 3组患者穿刺麻醉情况的比较 腰硬一次穿刺成功率DK组大于DF组及C组，P<0.05，穿刺时间小于DF组及C组(P<0.05)，患者配合度和满意度评分DK组优于DF组及C组，P<0.05(表3)。

表3 两组患者穿刺麻醉情况的比较

2.4 3组患者不良反应发生情况 三组患者均未发生谵妄，术中生命体征平稳。与DK组比较，DF组和C组体动、心动过缓、托下颌明显高于DK组，P<0.05。三组恶心呕吐发生率差异无统计学意义(表4)。

表4 三组患者不良反应发生情况的比较/[例(%)]

3 讨论

老年患者多伴有骨质疏松，容易发生髋部骨折，且大多合并有心脑血管及呼吸系统疾病，对麻醉耐受性差。因此，选择一种对呼吸循环系统影响小的麻醉方式尤为重要。腰硬联合阻滞起效快，效果确切，尤其适合老年髋部骨折手术[1]。老年患者因骨质增生、韧带钙化，难以耐受骨折体位摆放疼痛，常导致穿刺成功率大大降低。神经阻滞虽被认为是老年髋部骨折最有效的术前镇痛方式，但如果缺少超声或特殊的培训，会使得神经阻滞更加困难。相比较下，静脉注射镇静镇痛更加优于神经阻滞，因为其操作简单且更少有侵入性操作，因此本研究观察了右美托咪定复合氯胺酮的镇静镇痛的效果。

传统的静脉麻醉药单独使用要想达到完善的镇痛效果就会存在不同程度的呼吸循环抑制，增加了麻醉风险。右美托咪定是新型高选择性α2肾上腺素受体激动药，具有良好的镇静镇痛作用，且对呼吸的影响小，表现为独特的“清醒镇静”特点，即在无外界刺激时患者处于睡眠状态，但是很容易被言语等刺激唤醒，并能和医护人员进行交流与合作，待刺激消失后，又能很快进入睡眠状态[12]。但单独应用右美托咪定超过一定剂量范围时，亦可诱发心动过缓、呼吸抑制等不良反应，所以可与氯胺酮或芬太尼联合应用。

芬太尼是围手术期常用的镇痛药，静脉注射后1～2 min即可出现镇痛作用。芬太尼和氯胺酮的镇痛作用和副反应与血浆浓度有关[3,11]。对于老年患者而言，芬太尼与氯胺酮应以最有利的方式给药。所以在本研究中选取泵注10 min给药方式，以尽量减少呼吸抑制、心血管不良事件的发生。本研究结果显示，DF组T1时HR、MAP和VAS评分有所下降，Ramsay镇静评分升高，但并未发现呼吸抑制及心血管不良反应，表明右美托咪定与芬太尼联合应用可安全用于老年人，这与先前研究结论[13]相似。T2～T4时DF组出现了明显的血流动力学波动，并且VAS评分显著升高，提示右美托咪定与芬太尼联合应用镇静镇痛不理想，在改变体位过程中仍有一定的应激反应存在[14]。

右美托咪定与氯胺酮联合应用，可降低氯胺酮引起的高血压、心动过速、苏醒期躁动、流涎的发生率，可预防右美托咪定引起的低血压和窦性心动过缓，弥补右美托咪定镇静速度慢、镇痛不足等问题，具有药理学意义。本研究显示，T1～T4时DK组血流动力学各参数较DF组及C组更稳定，VAS评分明显降低及Ramsay镇静评分升高，考虑可能与二者作用相互中和，心率、血压的波动减轻，改变体位过程中的应激反应被抑制，镇痛更加充分有关。DK组患者体位摆放更理想，配合度高，操作满意度及穿刺成功率提高，而DF组和C组血流动力学波动较大，增加了心脑血管不良事件的发生。本研究中，DK组的患者体动，托下颌，心动过缓比例明显低于DF组C组，这可能与氯胺酮的镇痛效果完善且具有拟交感活性，增加了呼吸频率，降低了心动过缓的发生率有关；DK组的患者术后并未发生认知或定向力障碍等精神类问题，且并不增加恶心呕吐等不良反应的发生，这一方面可能是因为右美托咪定减弱了这类副作用。

综上所述，右美托咪定复合芬太尼或氯胺酮均能有效地完成腰硬联合麻醉穿刺，但右美托咪定复合氯胺酮能提供更稳定的血流动力学指标，良好的患者配合度和满意度，较低的VAS评分，且不良反应轻微，是较为理想的给药方案，值得临床参考。