ERBD与PTBD在低位恶性梗阻性黄疸术前退黄中的应用比较

李书沛 黄璋侃 刘安祥 孟倩倩

低位恶性梗阻性黄疸是一种由于肝内或肝外胆管阻塞使胆汁无法正常排入肠道而引起的临床症状，其病因常包括胆总管结石、胆道病原感染、肿瘤等。其中肿瘤性梗阻最为常见，在进行化疗前需行术前退黄介入治疗手段，常见手术类型为内镜逆行胆道引流术（ERBD）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTBD），二者均为姑息治疗晚期恶性梗阻性黄疸的有效方法，可以有效改善胆胰管恶性梗阻，恢复胆胰液引流[1-3]。针对两种手术治疗恶性梗阻黄疸的临床效果对比，参考文献结果尚未达成共识，因此，本文就ERBD与PTBD在低位恶性梗阻性黄疸术前退黄治疗中的应用比较展开研究，以期为临床应用提供一定的理论依据，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年5月-2021年5月在安阳市肿瘤医院行胰十二指肠切除术的60例低位恶性梗阻性黄疸患者。（1）纳入标准：超声诊断符合低位恶性梗阻性黄疸诊断标准，并经CT证实。（2）排除标准：①3个月内有手术史；②心、肝、肾等重要脏器功能障碍；③合并凝血功能异常等严重血液疾病；④有精神病史；⑤合并结核等严重感染性疾病；⑥处于月经期、妊娠期及哺乳期妇女；⑦临床资料不完整。根据其术前不同引流退黄方式分为ERBD组（n=32）与PTBD组（n=28）。ERBD组中，男18例，女14例；年龄45～65岁，平均（55.14±3.24）岁；病程3～7年，平均（5.53±1.36）年。PTBD组中，男19例，女9例；年龄43～66岁，平均（54.25±3.15）岁；病程2～8年，平均（5.54±1.32）年。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

所有患者均行胰十二指肠切除术，术前均采取胆道引流进行退黄治疗[4]。PTBD组应用PTBD治疗，具体操作：透视下穿刺肝内胆管进行经皮经肝胆管造影（PTC），了解胆管梗阻状况，并选择穿刺胆管，引入导丝和套管，用导丝探查通过狭窄段，再次造影，确定狭窄长度，根据长度选择支架并拔出导管，引入球囊导管对狭窄段进行扩张，扩张后引入支架输送器到达适当位置释放支架，保留导丝，引入外引流管，造影支架膨胀及胆汁流动情况，1周后再次造影，如支架引流通畅，拔除外引流管。ERBD组应用ERBD治疗，具体操作：术前予以常规镇静药肌肉注射，必要时可给予全身麻醉，采用内镜进镜至十二指肠，以导丝引导法进行选择性胆管插管，如插管困难，可采取乳头括约肌预切开术，X线指导下使导丝通过狭窄段胆管。乳头插管成功后造影，测量评估狭窄段长度，引入导丝，退出导管，沿导丝置入适当长度胆管支架并释放，释放后透视，了解支架位置，必要时进行及时调整。

两组均接受常规术后治疗措施，包括抗感染、补充电解质等支持治疗，并对患者进行饮食干预、情绪疏导等基础治疗手段。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临床指标 分析不同手术治疗效果：（1）比较两组手术成功率，手术成功以胆汁引流成功，且胆道梗阻解除为标准；（2）比较两组退黄时间与手术时间。

1.3.2 血清学指标 分别于术前、术后2周检测患者的血清学指标，检测指标为总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）。TBIL试剂盒来自江西艾博因生物科技有限公司，DBIL试剂盒来自上海臻科生物科技有限公司，ALT试剂盒来自北京伊塔生物科技有限公司，AST试剂盒来自上海广锐生物科技有限公司。检测方法均为酶联免疫吸附法（ELISA），所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.3 术后并发症 记录患者术后并发症的发生情况，包括术后感染、出血、胰腺炎、穿刺点疼痛等。并发症总发生率的计算方法为各并发症发生率之和。

1.4 统计学处理

本结果数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ERBD组与PTBD组手术成功率比较

ERBD组的手术成功率为96.88%，PTBD组为89.29%，两组手术成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 ERBD组与PTBD组手术成功率比较

2.2 ERBD组与PTBD组退黄时间与手术时间比较

两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；ERBD组的退黄时间明显早于PTBD组（P＜0.05），见表 2。

表2 ERBD组与PTBD组退黄时间与手术时间比较（±s）

表2 ERBD组与PTBD组退黄时间与手术时间比较（±s）

组别 退黄时间（d） 手术时间（min）ERBD 组（n=32） 9.35±1.46 68.65±6.24 PTBD 组（n=28） 12.56±2.35 71.52±6.25 t值 6.440 1.776 P值 ＜0.001 0.081

2.3 ERBD组与PTBD组手术前后血清学指标比较

术前，ERBD组与PTBD组TBIL、DBIL、ALT及AST水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周，两组血清学各指标均降低，且ERBD组低于PTBD组（P＜0.05），见表3。

表3 ERBD组与PTBD组手术前后血清学指标比较（±s）

表3 ERBD组与PTBD组手术前后血清学指标比较（±s）

组别 TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）术前 术后2周 术前 术后2周ERBD 组（n=32） 307.68±34.27 143.86±20.18* 186.15±15.52 85.73±6.75*PTBD 组（n=28） 306.63±34.25 183.24±20.43* 187.23±15.19 94.26±8.72*t值 0.118 7.497 0.271 4.264 P值 0.906 ＜0.001 0.786 ＜0.001

表3（续）

2.4 ERBD组与PTBD组术后并发症比较

术后，ERBD组的并发症总发生率为6.25%，明显低于PTBD组的25.00%（P＜0.05），见表4。

表4 ERBD组与PTBD组术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

恶性肿瘤所致的胆道梗阻性黄疸，最有效的治疗方法是外科手术切除肿瘤加胆肠吻合术，但是由胆道及其周围恶性肿瘤或肝门部转移癌所致的恶性梗阻性黄疸，特别是胆管癌性黄疸，早期无特异性临床表现，发现时大多数患者已丧失外科手术治疗的最佳时机，即便行引流手术也会创伤较大且后期化疗难以有效发挥作用[5-7]。如不能及时有效地解除肿块或周围淋巴结对胆总管的压迫，胆管部分或全部受压则导致高胆红素血症及多脏器功能衰竭。所以，必须给予及时有效的介入治疗手段。本研究对本院60例行胰十二指肠切除术的低位恶性梗阻性黄疸患者的术前不同治疗方案展开回顾性分析。

经ERBD途径及PTBD途径行金属支架置入术，是目前临床上对于确诊需行手术切除病灶的胆道阻塞性黄疸患者术前退黄的主要治疗方式，两种治疗方法均能有效地解除肿块对胆管的压迫。随着医学发展，诊断性ERBD逐渐过渡到治疗性ERBD阶段，ERBD因不改变患者的解剖结构，术后并发症少，而被广泛应用于临床。与ERBD相比，PTBD是超声引导下经皮肤对胆管进行穿刺，操作较为简单，可以快速将因受压而阻滞的胆汁通过引流管快速排出体外，降低胆道梗阻性黄疸的发生而被临床上认可[8-9]。本研究结果显示，ERBD组与PTBD组的手术成功率、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与既往文献[10]研究结果一致，提示两种手术类型在术前退黄治疗上均有较好治疗效果，但ERBD组的退黄时间早于PTBD组，术后各血清学指标及并发症发生率明显低于PTBD组（P＜0.05），提示ERBD手术相较于PTBD手术效果更好，可促进患者术后恢复及预后，安全性高，与既往文献[11-12 ]研究结果一致。其原因可能为PTBD为经皮肤进行的有创操作，在穿刺过程中，受患者配合程度及手术操作者熟练程度的影响较大，造成术后出血、感染及胆瘘等并发症的发生率激增，且在手术完成后，多数患者需要外置引流管，待窦道完全形成后才能拔出引流管，期间增加胆道感染及出血的发生率。

综上所述，低位恶性梗阻性黄疸患者应用ERBD行术前退黄治疗的临床效果显著，且并发症少，手术时间及术后退黄时间均较短，可结合患者实际情况在临床中选择应用。