桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗老年冠心病心律失常的临床效果

胡文海 叶欣 汤国敏

我国人口老龄化加深，老年人数逐年增加。现代医学研究结果证实，老年人群脂质代谢能力随年龄增长呈下降趋势[1]。体内血脂水平常年处于高水平状态，血管弹性降低，血管内皮上斑块形成附着导致冠状动脉发生硬化性病理改变而发生冠心病[2]。老年人常多病共存，加之心肌缺血未能及时纠正，导致心脏传导系统发生异常如心肌细胞复极、除极、电传导异常，易形成微折返或异位兴奋灶而出现心律失常[3]。心律失常为冠心病常见、高危并发症，据报道，临床上超过60%的冠心病患者均合并心律失常[4]。西医治疗本病药物停滞不前，且可加重心律失常，而中医药治疗本病历史悠久，治法众多，成效显著[5]。为进一步改善老年冠心病心律失常患者临床症状，提升治疗效果，改善生存质量，笔者采用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗本病，取得如下结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择惠东县人民医院2016年6月-2020年6月收治的老年冠心病心律失常患者100例为研究对象。诊断标准：（1）西医诊断标准，冠心病，符合文献[6]《内科学》中相关标准，经冠脉CT血管造影证实；心律失常，符合文献[7]《室性心律失常中国专家共识》中相关标准，心电图检查结果提示宽大畸形QRS波，持续时间≥0.12 s，波前无P波，包括心脏冲动形成传导异常。（2）中医诊断标准，符合文献[8]《中药新药临床研究指导原则》，文献[9]《中医内科学》中相关标准，主症：胸痛、胸闷、心慌、气短；次症：①脘痞、食少纳呆，②乏力，肢体寒冷，夜尿频多；③口唇紫黯，或伴瘀斑/点；舌脉：舌体肥胖，舌质紫黯，边有齿痕，苔白腻或厚腻；脉弦滑、沉涩、弦涩。具备任意主症2项、次症①中症状，或任意主症2项，次症②、③症状，结合舌脉即可诊断。纳入标准：符合上述中西医诊断标准；年龄≥60周岁，性别不限。排除标准：合并急性心肌梗死、重度神经官能征、更年期症候群等所致胸痛；合并严重高血压、心肺功能不全、肝、肾、造血系统等原发性疾病，精神疾病；过敏性体质，或对本次研究拟用药物过敏；厌服中药。采用信封法随机将其分为对照组与治疗组，各50例。对照组：男29例，女21例；年龄63～85岁，平均（67.35±4.68）岁。治疗组：男32例，女18例；年龄61～87岁，平均（69.13±5.20）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本次研究经医院医学伦理委员会批准开展，患者签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予抗凝[阿司匹林肠溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l，国药准字 J20130018）100 mg，口服，1次/d]、降脂[瑞舒伐他汀钙片（浙江京新药业股份有限公司，国药准字H20080483）10 mg，睡前口服，1 次 /d]、扩冠 [单硝酸异山梨酯缓释胶囊（齐鲁制药有限公司，国药准字H20066716）30 mg，口服，1次 /d]、抗心律失常 [胺碘酮片，赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H19993254，0.2 g，口服，1 次 /d]等常规治疗。治疗组在常规治疗基础上联合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗，组方：桂枝 15 g，炙甘草 20 g，龙骨 30 g，牡蛎 30 g，桃仁 10 g，红花 10 g，丹参 10 g，赤芍 10 g，川芎 10 g，延胡索 10 g，香附 10 g，青皮 10 个，生地 10 g，当归 10 g。加味：气滞血瘀加柴胡 15 g，枳壳 10 g；气虚加黄芪 15 g，党参 15 g；血虚加熟地 10 g，何首乌 10 g；阴虚加麦冬 15 g，玉竹 10 g；阳虚加附子 6 g，肉桂 6 g；痰浊加瓜蒌 10 g，薤白10 g，半夏 10 g，陈皮 10 g；胸痛加乳香 10 g，没药 10 g，五灵脂 10 g，三七粉 6 g，由本院药剂科统一煎制，1剂/d，3次/d，早中晚饭后温服200 ml。两组均连续服用2个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床疗效：参考文献[10]《中药新药临床研究指导原则》中相关标准，包括显效、有效、无效、加重，显效：心绞痛等主要症状消失，心电图恢复至正常范围；有效：心绞痛等主要症状减轻，心电图有明显改善；无效：症状无改善，心电图无改善；加重：症状加重，心电图改变加重。总有效率=显效率+有效率。（2）中医症候积分：比较两组治疗前后中医症候积分，主症（胸痛、胸闷、心慌、气短）按轻重程度分别记0、2、4、6分，次症（脘痞、食少纳呆，乏力、肢体寒冷、夜尿频多，口唇紫黯、或伴瘀斑/点，舌体肥胖、舌质紫黯、边有齿痕，苔白腻或厚腻，脉弦滑、沉涩、弦涩）按轻重程度分别记0、1、2、3分。（3）心功能：采用彩色多普勒超声诊断仪测定两组治疗前后心排出量（CO）、左心室舒张末期内径（LVEDD）与左室射血分数（LVEF）。（4）血脂：采集两组治疗前后晨时空腹静脉血5 ml，送由本院检验科完成，包括血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）检测。（5）实验室指标：取两组治疗前后晨时空腹肘静脉血 3 ml，3 000 r/min 分离血清，置于 -40 ℃冰箱中保存，采用胶乳增强免疫比浊法测定超敏C反应蛋白（hs-CRP），采用BN-100全自动生化分析仪（德国德灵公司）测定B型利钠肽（BNP）水平。（6）心电图：采用常规12导联心电图测定两组治疗前后QT间期离散度（QTd），每一导联QT间期测3个，取其平均值，QTd=不同导联最长QT间期-最短QT间期。（7）不良反应：发生则记录。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组中医症候积分比较

治疗前两组中医症候积分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，治疗组中医症候积分低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组中医症候积分比较[分，（±s）]

表2 两组中医症候积分比较[分，（±s）]

组别 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=50） 16.35±3.34 13.73±3.16 4.029 0.000治疗组（n=50） 17.14±3.52 8.21±1.96 15.479 0.000 t值 1.151 10.497 P值 0.252 0.000

2.3 两组心功能比较

治疗前两组CO、LVEDD、LVEF比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组CO、LVEF均高于对照组与治疗前，LVEDD低于对照组与治疗前（P＜0.05）；对照组CO治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05），LVEDD低于治疗前，LVEF高于治疗前（P＜0.05），见表3。

表3 两组心功能比较（±s）

表3 两组心功能比较（±s）

组别 CO（L/min）LVEDD（mm）LVEF（%）治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=50） 4.31±0.55 4.52±0.59 1.841 0.069 62.57±6.44 53.74±5.39 7.435 0.000 45.37±7.37 52.72±6.31 5.357 0.000治疗组（n=50） 4.62±1.10 5.11±0.52 2.848 0.005 63.71±7.14 44.73±6.31 14.034 0.000 46.20±9.15 64.40±7.48 10.889 0.000 t值 1.782 5.305 0.835 7.677 0.500 8.440 P值 0.078 0.000 0.406 0.000 0.619 0.000

2.4 两组血脂比较

治疗前两组TC、TG比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组TC、TG均低于对照组与治疗前（P＜0.05），对照组TC、TG均低于治疗前（P＜0.05），见表 4。

表4 两组血脂比较[mmol/L，（±s）]

表4 两组血脂比较[mmol/L，（±s）]

组别 TC TG治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=50） 7.16±1.33 5.38±1.09 7.320 0.000 2.65±0.72 1.76±0.46 7.366 0.000治疗组（n=50） 7.25±1.50 4.17±0.84 12.668 0.000 2.74±0.75 1.15±0.33 13.721 0.000 t值 0.317 6.218 0.612 7.619 P值 0.752 0.000 0.542 0.000

2.5 两组实验室指标比较

治疗前两组hs-CRP、BNP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组hs-CRP、BNP水平均低于对照组与治疗前（P＜0.05），对照组hs-CRP、BNP水平均低于治疗前（P＜0.05），见表5。

表5 两组实验室指标比较（±s）

表5 两组实验室指标比较（±s）

组别 hs-CRP（mg/L）BNP（ng/L）治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=50） 6.37±1.74 4.74±1.07 5.643 0.000 211.38±20.44 157.36±30.43 13.669 0.000治疗组（n=50） 6.15±1.80 2.35±0.79 10.420 0.000 216.74±27.36 109.74±20.51 22.127 0.000 t值 0.621 12.706 1.110 9.176 P值 0.536 0.000 0.270 0.000

2.6 两组心电图QTd比较

治疗前两组QTd比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组QTd低于对照组与治疗前（P＜0.05），对照组 QTd低于治疗前（P＜0.05），见表6。

表6 两组心电图QTd比较[ms，（±s）]

表6 两组心电图QTd比较[ms，（±s）]

组别 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=50） 75.47±11.25 60.37±8.48 7.579 0.000治疗组（n=50） 77.16±14.43 51.26±7.32 11.319 0.000 t值 0.653 5.750 P值 0.515 0.000

2.7 两组不良反应

两组治疗期间均未发生严重不良反应。

3 讨论

冠心病与心律失常为临床工作中常见病症，病机复杂，老年人常多病共存，二者合并病机更为复杂。根据本病之临床表现，可归“心悸”“怔忡”“胸痹”“惊悸”等范畴。文献[11]《素问·至真要大论》中有心律失常病症最早描述：“心如悬若饥状”“心澹澹大动”，《伤寒论》中首见“心动悸”之病名[12]。至明代《景岳全书》中：“怔忡之病，心胸筑筑振动，……无时得宁者是也”[13]。描述了冠心病发病时临床症状。本病病机复杂，早在《金匮要略》中就有对病机之阐述：“心脉瘀阻，阳微阴弦”[14]。故普遍认为本病为本虚标实之证，心、肾阳气亏虚乃本，痰瘀阻滞为标，阳气不足，津液不行，血运不畅，脉络瘀阻则至胸痹心悸。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”，阳气虚衰，心阳尤甚，故用桂枝炙甘草；更有心阳浮越，故用龙骨牡蛎。本方中当归、川芎、赤芍、延胡索补血活血行气止痛，现代药理学证实，活血化瘀类中药具有增加冠脉灌注，抗心肌再灌注损伤，减缓心室率，抗心肌纤维化等作用[15]。丹参、红花行气化瘀，杨平等[16]研究证实，丹参有效成分丹参素可通过调节一氧化氮合成与释放起到扩冠、抗心律失常的作用。香附调气理中，青皮行气化滞，生地凉火清热通经，桃仁清心除烦。龙骨与牡蛎质沉，可固涩止汗，收敛浮越之正气，止惊定悸，调和阴阳，安烦乱之神，现代药理学证实龙骨、牡蛎具有抑制交感神经兴奋作用[17-18]。桂枝温经通脉，化气行水，可扩张外周血管，增加冠脉灌注，改善心肌。炙甘草温阳养气养心，可调和诸药，增加心肌抗缺血活性，与桂枝配伍，辛甘化阳，助复心阳之气。

本次研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05），治疗后，治疗组中医症候积分低于对照组（P＜0.05），提示桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味在老年冠心病心律失常患者中应用效果显著，可明显改善患者临床症状。究其原因为桂枝甘草龙骨牡蛎汤组方中既有温阳通脉之药物，又有养心安神药物，针对本病病机治疗，故症状得以明显改善。田军[19]、陈育群等[20]研究报道结果与本次研究结果相符。本次研究结果显示，治疗后，治疗组CO、LVEF均高于对照组，LVEDD、QTd均低于对照组（P＜0.05），提示桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味在老年冠心病心律失常患者中应用可改善心功能，降低QTd，究其原因与桂枝甘草龙骨牡蛎汤组方中活血化瘀类中药增加冠脉灌注，抗心肌再灌注损伤，减缓心室率，营养心肌等作用相关[21]。本次研究结果显示，治疗后，治疗组TC、TG、hs-CRP、BNP水平均低于对照组（P＜0.05），提示桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味在老年冠心病心律失常患者中应用可降低血脂，调控hs-CRP、BNP水平，可能与丹参、延胡索、桃仁等药的抗血小板凝聚及活血化瘀类中药活血行气相关[22]。从现代药理学分析角度来讲，该组方药物有抗凝、扩冠、增加冠脉血流量、改善心肌缺氧缺氧状态、促进心律复常等作用，不仅起到了抗诱因解症状的功效，更从病机根本达到补气强心、温阳敛阳、活血通痹、定悸复脉之功。本次研究结果发现，两组治疗期间均未发生严重不良反应，提示桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗老年冠心病心律失常安全性好。

综上所述，桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗老年冠心病心律失常效果显著，可改善患者心功能，降低血脂，调控hs-CRP、BNP水平，降低QTd。