苦柏液熏洗对低位单纯肛瘘术后创面愈合的临床研究

陈 杰，郭 坚，王晓凤，徐 可，郭仕琪

肛瘘是最常见的肛门疾病之一，虽然确切的发病率难以确定，但据报道每10 000人中有2人发生[1]。手术一直是治疗的主要手段，已证明其治疗成功率高达90%[2]。但由于传统手术创伤大，手术时肛门括约肌容易受伤，术后患者容易出现肛门创面受损。为了减少术后并发症，加强创面愈合，术后的处理措施非常关键。西医治疗多以敷料治疗为主[3]，近年来中医药治疗在改善低位肛瘘术后创面愈合上发挥重要作用，取得不错临床疗效[4-5]。本文研究苦柏液熏洗对低位肛瘘术后创面愈合的治疗效果，报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2021年1月在我院住院诊治的低位单纯肛瘘并行手术切除患者192例，以随机数字表分为研究组和对照组，每组96例。研究组男41例，女55例；年龄25～75岁，平均（51.38±6.79）岁，病程6个月～5年；平均（2.59±1.05）年，平均术后创面面积（6.46±3.22）cm2；对照组男49例，女47例；年龄25～76岁，平均（52.42±6.77）岁，病程6个月～6年，平均（3.17±1.95）年，平均术后创面面积（6.27±3.95）cm2；2组性别、年龄、病程、创面面积差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 入选标准 1)诊断标准：(1)西医诊断标准：低位单纯性肛瘘诊断符合《肛瘘诊治中国专家共识(2020版)》[6]中临床诊断标准。(2)中医诊断及证型标准：依据《中医外科学》[7]中肛瘘及湿热下注证型诊断：肛周流脓有溃口，脓稠厚，按之有紫状物通向肛内，肛门胀痛伴有灼热感，舌红苔黄腻，脉弦滑。2）纳入，排除标准：(1)纳入标准：符合上述中西医诊断标准；均行肛瘘切开手术治疗且手术顺利；家属签署知情同意书。(2)排除标准：复杂性肛瘘；合并恶性肿瘤，严重传染病；伴有其他肛门疾病或肛管等占位性病变；对应用药物过敏；合并严重心血管疾病，消化道出血等；合并精神意识障碍。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 1)两组均采用低位单纯性肛瘘切开术，术后均给予抗感染、止血、镇痛等对症治疗及常规换药处理。2）对照组每日用温热（约40 ℃）的1∶5000高锰酸钾（PP粉）溶液坐浴，坐浴时间20 min，每天1次。3）研究组给予苦柏液熏洗，药物组成包括：苦参30 g，黄柏15 g，金银花15 g，诃子30 g，桃仁10 g，野菊花15 g，蒲公英15 g，延胡索10 g，制乳香10g，没药各10 g，五倍子15 g，冰片0.5 g，规格：2000 mL（由本院制剂室代煎），将2000 mL苦柏代煎液倒入盆中放于坐浴架上，患者坐在盆口上熏蒸10 min，温度下降至37～40 ℃时再洗10 min，指导患者防烫伤，每天1次。

1.3.2 评分方法 创面分泌物评分，创面肉芽评分，创面水肿评分方法依据参考文献[8]提到评分方法：依据无、轻、中、重分别计0、1、2、3分；创面疼痛评分采用疼痛数字评分法（NRS评分）[9]:0分无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。

1.4 观察指标 1）两组疗效；2）两组术后第1、7、14、21天的创面面积，创面纵径，创面分泌物评分，创面肉芽评分，创面水肿评分，创面疼痛评分，创面愈合率（创面愈合率=（术毕时创面面积-术后7/14/21 天创面面积）/原始面积×100%），术后第1天及第7天创面细菌检出结果（取标本做细菌培养）；3）两组血清炎性因子水平：抽取患者早晨空度静脉血10 mL，离心取血清后，采用酶联免疫法测定血清白细胞介素（IL）-6、IL-8、C反应蛋白（CRP）水平。4）所有患者在治疗前及治疗后采适量空腹血，根据试剂盒说明，从血液中提取总RNA，然后，以提取的RNA作为模板，使用 PrimeScript RT Reagent Kit（TaKaRa，Tokyo，Japan）反转录cDNA。然后使用SYBR Green PCR试剂盒（Takara）进行RT-qPCR反应。表达水平用U6进行标准化，然后通过2-ΔΔCt方法计算相对水平，引物序列见表1。

表1 miR-155、miR195和U6的引物序列

1.5 疗效评定标准 临床疗效判定标准参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[10]：治愈：症状及体征消失，创口愈合；有效：症状及体征改善，创口愈合；好转：症状及体征改善，创口未愈。未愈：症状及体征均无变化。总有效率＝治愈率+有效率。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组治疗后总有效率为85.42%，高于对照组69.79%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.2 两组创面面积、创面纵径、创面评分比较Mauchly' s球形检验P＞0.05，满足球形假设，无需校正。治疗药物和术后时间点存在交互作用(F=21.172，P＜0.001)，因此分析治疗药物和术后时间点的单独效应。分别把创面面积、纵径、分泌物评分、疼痛评分数据录入系统后，把治疗时间点作为主体内变量，组别作为主体间因子，运用重复测量方差分析：患者创面面积时间点、创面纵径时间点、创面分泌物评分时间点、创面疼痛评分时间点效应显著（F=10.337、9.886、13.199、12.086，P＜0.01），意味着患者创面面积、创面纵径、创面分泌物评分、创面疼痛评分随着术后时间延长出现了变化，各指标均下降；交互作用（时间点×组别）的效应显著（F=14.187、8.227、9.053、14.078，P＜0.01），意味着研究组创面面积、创面纵径、创面分泌物评分、创面疼痛评分随治疗时间的变化与对照组随着治疗时间的变化是不同的，即研究组在术后第1、7、14、21天均优于对照组。见表3。

表3 两组创面面积、创面纵径、创面评分比较

2.3 两组创面肉芽评分、创面水肿评分、创面愈合率比较 Mauchly' s球形检验P＞0.05，满足球形假设，无需校正。治疗药物和术后时间点存在交互作用(F=33.615，P＜0.001)，因此分析治疗药物和术后时间点的单独效应。分别把创面肉芽评分、创面水肿评分、创面愈合率数据录入系统后，把治疗时间点作为主体内变量，组别作为主体间因子，运用重复测量方差分析：患者创面肉芽评分、创面水肿评分、创面愈合率时间点效应显著（F=9.665、11.287、12.582，P＜0.001），意味着患者创面肉芽评分、创面水肿评分、创面愈合率随着术后时间延长出现了变化，创面肉芽评分、创面水肿评分均下降，创面愈合率上升；交互作用（时间点×组别）的效应显著（F=10.406、15.194、9.1374，P＜0.001），意味着研究组创面肉芽评分、创面水肿评分、创面愈合率随治疗时间的变化与对照组创面肉芽评分、创面水肿评分、创面愈合率随着治疗时间的变化是不同的，即研究组在术后1天、7天、14天、21天均优于对照组。见表4。

表4 两组创面肉芽评分、创面水肿评分、创面愈合率比较

2.4 两组创面细菌检出结果比较 两组术后第1天细菌检出结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第7天，研究组细菌阳性检出率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5、表6。

表5 术后第1天细菌检出结果

表6 术后第7天细菌检出结果

2.5 两组血清炎性因子水平比较 两组治疗前IL-6、IL-8、CRP水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组IL-6、IL-8、CRP水平较治疗前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 两组血清炎症指标比较

2.6 两组血清miR-155、miR-195相对表达量比较 两组治疗前血清miR-155、miR-195相对表达量相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后血清miR-155、miR-195表达水平较治疗前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表8。

表8 两组血清miR-155，miR-195相对表达量比较

3 讨论

肛瘘术后创面难愈是肛瘘手术后常见且具有潜在破坏性的并发症[11]。创面难愈会导致更高的医疗费用、延长伤口愈合时间和更高的肛门狭窄风险[12]。中医药以其疗效可靠、副作用少等特点在近年来备受关注。中药熏洗手术创面的熏洗疗法已广泛应用于术后治疗，取得了满意的效果[13]。

本病属于祖国医学肛瘘范畴，本病多因湿热邪气交阻于肛周，血瘀不畅所致，溃后不愈，接连腠理，日久化热化瘀，气血瘀滞不行，则化生湿热之邪，湿热又可化瘀，因此肛瘘发病与湿热瘀密切相关，治疗原则为清热燥湿、活血化瘀。

熏洗疗法属于中医外治疗法，可直接作用于体表，吸收迅速，使得药物循行经络血脉，改善循环，疗效显著[14]。苦柏液具有清热解毒、除湿消肿、止痒止痛功效，方中苦参清热燥湿，现代药理研究证实[15]，苦参有效成分苦参碱促进血管平滑肌细胞增殖与凋亡，同时提高神经能胆碱作用保护血管内皮，减轻粥样硬化，发挥抗炎作用，苦参中的黄酮类物质能够抑制平滑肌细胞中NF-kB转录活性，发挥抗菌抗炎作用[16]；金银花、黄柏清热燥湿解毒，与苦参共用增强清热解毒燥湿之功，对于肛周创面修复发挥作用，现代药理研究发现[17]，金银花提取物可抑制核因子(NF)-кB信号通路活化调节炎性因子，发挥抗炎作用；黄柏的醇提物具有清除羟自由基的作用，可杀灭皮肤表面细菌发挥抗氧化作用。诃子、五倍子可收敛固涩、燥湿渗湿以生津，促进创面修复愈合，促进肛漏创面肉芽组织生长；桃仁可祛瘀血顽疾，通过活血化瘀改善肛瘘术后创面的愈合。野菊花、蒲公英清热解毒以增强药力，延胡索、乳香、没药可行气、活血、止痛，促进肛周气血运行，气血运行调和则瘀血去、新血生，促进创面愈合。

《礼记》云“头有疮则沐，身有疡则浴”，中药熏洗通过温热刺激使腠理开，汗从腠理而出，使肛周湿热之邪排出，使中药有效物质直接进入皮肤创面角质层，改善皮肤创面PH值，促进创面愈合。中药雾气中的表面活性剂促进被动扩散的吸收，促进血液循环，增加表皮类脂膜对药物的透过率，通过创面皮肤吸收，高浓度的药物直达病灶，促进创面鳞屑脱落。另一方面中药熏洗作为中医外治法对脾胃损伤小，减轻药物毒副作用。

miRNA在炎症调节中起着不可或缺的作用。miR-155及NF-κB与许多炎症反应有关，miR-155表达升高会增强NF-κB活性，引发急性炎症反应和慢性炎症[18]。研究结果发现[19]，miR-195可减轻肛管的病理损伤、便血和炎性因子的浸润，miR-195能够抑制炎性因子IL-6和IL-8的释放进而抑制炎症反应，并可通过阻断p38 MAPK信号通路发挥保护创面黏膜作用。本研究结果证实苦柏液熏洗可降低血清miR-155、miR-195表达水平，减少炎症反应，促进肛周愈合，治疗具体通路仍需进一步研究。

本研究发现，苦柏液熏洗可促进肛瘘患者创面愈合，减小创面面积，促进肉芽组织生殖，减轻创面水肿及疼痛感，进一步抑制创面细菌生长，临床疗效显著，值得在临床推广使用。