经脐单孔腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床研究

卢效荣，何志威，周志球，刘心洋

胃十二指肠溃疡穿孔是临床常见的外科急腹症，具有发病急、进展快及病情重等特点[1-2]。目前临床上主要采用穿孔修补术联合术后抗溃疡及抗幽门螺杆菌药物治疗胃十二指肠溃疡穿孔[3]。近年来，随着腹腔微创技术的快速发展，腹腔镜手术因具有创伤小、并发症少及术后恢复快等优点被广泛应用于普外科治疗中[4]。腹腔镜手术分为单孔腹腔镜手术和多孔腹腔镜手术，与多孔腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜手术可减轻术后疼痛、减少镇痛药物用量及手术瘢痕[5-6]，但经脐单孔腹腔镜外科手术在胃十二指肠溃疡穿孔中的应用还鲜有报道，其对患者免疫功能的影响尚未明确。因此，本研究采取随机对照法，探讨经脐单孔腹腔镜修补术在临床胃十二指肠溃疡穿孔治疗中的应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月—2020年5月我院收治的胃十二指肠穿孔患者90例，其中男性58例，女性32例；年龄18～60（50.26±10.50）岁。纳入标准：1）符合胃十二指肠溃疡穿孔的诊断标准[7]；2）患者年龄≥18岁；3）患者生命体征平稳，无手术禁忌证。排除标准：1）合并凝血功能障碍或免疫系统疾病者；2）合并恶性肿瘤或心、肝、肺、肾脏功能障碍者；3）既往上腹部手术史；4）合并消化道出血或幽门梗阻者。采用随机数字表法将患者分为单孔组和多孔组，单孔组47例：男性31例，女性16例；平均年龄（48.25±10.73）岁，穿孔时间（4.52±1.45） h，穿孔部位：胃穿孔10例，十二指肠球部穿孔37例。多孔组43例：男性27例，女性16例；年龄（51.27±9.23）岁，穿孔时间（3.91±1.12）h，穿孔部位：胃穿孔8例，十二指肠球部穿孔35例。两组患者性别、年龄、穿孔时间及穿孔部位等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审查批准，纳入患者均知情并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 单孔组 行经脐单孔腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术：气管插管全身麻醉，建立CO2气腹，沿脐孔气腹针入口做弧形切口（20～25 mm），置入TriPort，在TriPort上分别建立10 mm和5 mm共2个Trocar。置入腹腔镜探查腹腔，确定穿孔病灶，于脐孔左侧适当位置将5 mm套管置入，吸除渗液及胃内容物，用倒刺线沿胃十二指肠纵轴对穿孔位置进行“8”字缝合，并用大网膜覆盖穿孔处，进行缝合固定，生理盐水冲洗腹腔，在温氏孔处置入引流管。

1.2.2 多孔组 行传统多孔腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术：气管插管全身麻醉，建立CO2气腹，分别于脐部上缘、左锁骨中线平脐处及右侧锁骨中线肋缘下2 cm置入10 mm和5 mm Trocar。脐部置入腹腔镜探查，吸除腹腔术区内渗液及胃十二指肠内容物，充分显露病灶，判定穿孔性质，间断全层缝合关闭穿孔灶，并用大网膜覆盖穿孔处，生理盐水冲洗腹腔，视情况滞留引流管，腹腔充分放气减压，缝合切口。

术后常规禁食禁水、持续肠内减压，予以甲硝唑及三代头孢抗感染、质子泵抑制剂抑酸及卡文肠外营养支持治疗。

1.3 观察指标 1）观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、术后镇痛剂使用率及住院时间；2）分别于术前、术后1 d、术后7 d及术后14 d抽取患者空腹外周血，离心分离血清，采用电化学发光法检测降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及总免疫球蛋白E（total immunoglobulin E，T-IgE）水平；3）术后观察并记录患者首次出现肠鸣音出现时间、胃肠功能恢复时间、首次排气时间及首次排便时间；4）观察患者术后切口感染、腹腔脓肿等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者均顺利完成手术，两组患者手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05 ），单孔组患者术后镇痛剂使用率及住院时间明显低于多孔组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组免疫功能比较 两组患者术前及术后1 d的PCT、IL-6及T-IgE水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后7 d、14 d血清PCT、IL-6及T-IgE水平均显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后7 d、14 d，单孔组血清PCT、IL-6及T-IgE水平显著低于多孔组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者免疫功能比较

2.3 两组患者胃肠功能恢复情况比较 与多孔组比较，单孔组患者术后肠鸣音出现时间、胃肠功能恢复时间、首次排气时间及首次排便时间均显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者胃肠功能恢复情况比较

2.4 两组患者术后并发症发生情况 多孔组术后并发症发生率高于单孔组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况

3 讨论

3.1 经脐单孔腹腔镜修补术在胃十二指肠溃疡穿孔中的应用现状 胃十二指肠溃疡穿孔是严重消化性溃疡并发症之一，穿孔后胃肠内容物流入腹腔引发腹膜炎，若得不到及时治疗可造成感染性休克，导致患者全身多脏器功能衰竭，危及患者生命[8]。近年来，随着腹腔镜手术的快速发展，腹腔镜溃疡穿孔修补术已成为治疗胃十二指肠溃疡穿孔的首选方式，该手术可有效抑制胃酸对胃组织的损伤，快速控制病情发展[9]。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术在可行镜下全腹腔探查，视野广阔，手术时间短，对患者的创伤小，在临床外科治疗中得到广泛应用[10]。在保障手术安全的前提下，最大限度减少创伤成为外科微创手术的研究热点，经自然孔道内镜外科手术应运而生，在胆囊切除[11]、结直肠切除[12]、阑尾切除[13]等手术中均有研究报道，其在减轻患者术后疼痛、减少麻醉及镇痛药物用量、缩短患者恢复时间并降低感染风险方面得到了临床医师的认可[14]。然而目前其在胃十二指肠溃疡穿孔修补术中的临床应用还未得到普及，并且缺乏与传统多孔法的对比研究，因此本研究旨在探讨经脐单孔腹腔镜修补术在胃十二指肠溃疡穿孔中的应用价值。

3.2 经脐单孔腹腔镜修补术对患者胃肠功能恢复及并发症的影响 本研究结果显示，单孔组与多孔组患者手术时间及术中出血量无显著差异，但单孔组患者术后镇痛剂使用率及住院时间较多孔组明显减少，提示单孔手术操作简便，手术创伤更小，并且单孔组仅在脐部有穿刺孔，有效减轻了患者术后疼痛，从而减少术后镇痛药物的使用率。此外，单孔组术后肠鸣音出现时间、胃肠功能恢复时间、首次排气时间、首次排便时间及术后并发症发生率均较多孔组缩短。腹腔镜手术直视下观察病灶，在彻底吸除腹腔内积液的同时避免对周围脏器造成损伤，术后引流管的放置可将腹腔残余液体引出体外，从而降低术后腹腔残余脓肿感染的发生[15]，且单孔组手术创伤小，避免了手术对患者运动活性的神经性抑制和胃肠自身运动的抑制，减轻患者术后对伤口产生的应激反应[16]，从而有效降低患者术后感染的发生率，从而缩短患者胃肠功能恢复时间。

3.3 经脐单孔腹腔镜修补术对患者免疫功能的影响 PCT及IL-6可反应机体炎症反应的活跃程度，而T-IgE可介导炎性介质引起机体炎症[17]。本研究结果显示，两组患者术后7 d、14 d血清PCT、IL-6及T-IgE水平均显著低于术前并且单孔组血清PCT、IL-6及T-IgE水平显著低于多孔组。提示两组患者术后14 d 机体炎症反应均有不同程度消退，且经脐单孔腹腔镜修补术术后短期减轻机体炎症反应的效果更佳，并且其术后瘢痕较少，更容易被患者接受。

3.4 经脐单孔腹腔镜修补术技术要点总结 本研究采用国产单孔腹腔镜蛇形分离钳，可增大腹腔内操作角度，从而解决了操作器械间缺失“三角”而不能牵拉打结的问题。本研究采用倒刺线对穿孔位置进行“8”字缝合，并用Hem-o-lok结扎夹钳夹缝线固定，简单易行，无需打结，缩短了手术时间。

综上所述，经脐单孔腹腔镜修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔疗效显著，有效缩短患者术后住院时间，降低患者术后并发症发生率，促进患者胃肠功能恢复，减轻机体炎症反应，具有较好的临床应用价值，值得推广应用。