血府逐瘀汤加减治疗老年稳定型心绞痛并焦虑抑郁状态30例疗效观察

杜卫甫，程晓昱，姚淮芳

作者单位：安徽中医药大学第一附属医院老年病中心心内科，安徽 合肥 230031

冠心病为老年病人最常见的心脏疾病之一，可以出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常甚至心脏性猝死等，已成为目前十分严重的公共卫生问题和社会问题。冠心病病人在反复出现心绞痛临床症状的同时，也会常常在不知不觉中引起病人的心理改变，产生情感障碍，因此冠心病严重影响着老年人的身心健康，被近年来心血管内科学者称作“双心”疾病，即心脏疾病合并心理疾病。冠心病具有较高比例焦虑抑郁情况，躯体化症状、强迫症状及睡眠障碍等十分明显［1］。高颖等［2］认为冠心病与焦虑抑郁互为影响、贯穿于疾病始终。刘化学等［3］调查当地心血管疾病病人发现45.70%有焦虑症状，36.16%有抑郁症状，而两者共病率为26.67%。陆赟等［4］认为老年冠心病伴随疲劳、失眠、胸闷等抑郁问题，忽略心理干预，病情易恶化。单纯治疗心脏疾病或者心理疾病均难以达到很好的疗效，故“双心”治疗的地位在冠心病领域逐渐提高。如凌建光［5］采用“双心”同治冠心病获得较好效果，可改善病人的心功能、心理状态以及病情。孙萌等［6］研究指出心血管疾病合并焦虑抑郁状态病人，“双心”治疗能明显改善其预后。中医认为冠心病心绞痛属于“胸痹心痛”范畴，病人系正气亏虚、饮食、情志、寒邪导致痰浊、瘀血、气滞、寒凝等痹阻心脉，不通则痛。临床多年观察发现，老年稳定型心绞痛病人多出现瘀血阻络、气滞血瘀、气虚血瘀、痰瘀互结、瘀毒内结等证型。故中医多采用活血化瘀、理气化痰、益气活血、解毒通络等法治疗老年稳定型心绞痛。本研究采用血府逐瘀汤加减治疗老年稳定型心绞痛，旨在探索中医“双心”治疗方法，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取安徽中医药大学第一附属医院2019 年1 月至2019 年12 月住院治疗的老年稳定型心绞痛60 例。按照随机数字表法分为对照组和观察组各30例。对照组中男性16例，女性14例，年龄（70.22±8.14）岁，病程范围1～10 年。其中合并高血压18 例，糖尿病6 例，多发腔隙性脑梗死10 例。观察组中男性17 例，女性13 例，年龄（70.27±8.21）岁，病程范围1～10 年。其中合并高血压18 例，糖尿病7 例，多发腔隙性脑梗死9 例。两组病人的性别、年龄、病程、合并病等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1）。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 老年稳定型心绞痛病人60例一般资料

1.2 西医诊断标准依据第8版《内科学》［7］中的冠心病稳定型心绞痛西医诊断标准。

1.3 中医诊断标准依据国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材第3 版《中医内科学》［8］中的胸痹心痛诊断标准。

1.4 纳入标准①符合以上西医及中医诊断标准；②病程至少1年；③年龄60～80岁；④自愿参与本研究。

1.5 排除标准①不符合以上病例纳入标准者；②有严重神经精神疾病，肝肾等重要脏器疾病；③其他能够影响研究结果的病变；④对该药物过敏及对治疗过程不配合者。

1.6 治疗方法对照组给予稳定型心绞痛常规治疗：拜阿司匹林片，每次0.1 g，每日1次；单硝酸异山梨酯片，每次20 mg，每日2 次；美托洛尔片，每次6.25～25 mg，每日2 次或缓释片，每次23.75～47.5 mg，每日1 次；他汀类药物每晚1 片。高血压、糖尿病、脑梗死等则给予相应治疗。观察组在常规治疗基础上给予血府逐瘀汤加减治疗，基础方为：桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，川芎9 g，生地黄10 g，赤芍9 g，牛膝10 g，桔梗10 g，枳壳10 g，柴胡10 g，甘草6 g。胸闷明显者加瓜蒌15 g，丹参15 g；失眠者加入茯苓、茯神各15 g；乏力明显者加党参10 g、炙黄芪20 g；心悸烦闷者加川楝子、佛手各10 g、琥珀3 g；痰多者加全瓜蒌15 g，胆南星10 g；畏寒肢冷者加肉桂6 g，制附子3 g。用法：每日1 剂，水煎，取药汁400 mL，分2 袋包装，每袋200 mL，上下午各1 袋口服。两组病人均治疗4周。

1.7 观察指标两组病人均于治疗前和治疗4 周后观察症状发作情况，主要包括胸闷，胸痛，乏力，情志不畅等，按无、轻、中、重程度分为4 个等级，分别记作0、1、2、3 分，计算临床疗效总有效率。治疗前后检测病人心电图，并做广泛性焦虑量表（GAD-7）。常规监测治疗前后血、尿、粪常规，大便隐血、肝肾功能、电解质、凝血常规。

1.8 疗效判定标准

1.8.1临床疗效评价标准 参考《中药新药临床研究指导原则》［9］疗效评价标准。

1.8.2心电图疗效标准 ①显效：治疗后病人安静时心电图缺血性ST 段改变恢复正常；②有效：治疗后病人的ST 段压低恢复程度在0.05 mV 或以上；③无效：未达到有效的程度。总有效率为显效率与有效率之和。

1.8.3GAD-7 评分 判定焦虑程度标准无0～4 分，轻度5～9分，中度10～14分，重度15～21分。

1.9 统计学方法采用SPSS 25.0 软件进行处理，计量资料采用±s表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；有效率等计数资料用百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较通过治疗，观察组病人胸闷，胸痛，乏力，情志不畅等症状缓解更加明显，临床总有效率显著优于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 老年稳定型心绞痛病人60例临床疗效比较/例（%）

2.2 两组心电图疗效比较治疗后，两组病人心电图ST 段压低恢复程度均较明显。观察组心电图总有效率更优于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 老年稳定型心绞痛病人60例治疗后心电图疗效比较/例（%）

2.3 两组病人治疗前后焦虑情况比较治疗前两组病人焦虑发生率差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后对照组焦虑发生有所下降，而观察组焦虑发生率显著下降，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 老年稳定型心绞痛病人60例治疗后焦虑发生率比较/例（%）

2.4 两组病人治疗前后GAD-7 评分比较两组治疗前GAD-7 评分差异无统计学意义（P>0.05）；观察组和对照组治疗后与治疗前自身比较，GAD-7 评分均有明显下降（P<0.05）；而观察组GAD-7 评分较对照组下降更明显（P<0.05）。见表5。

表5 老年稳定型心绞痛病人60例GAD-7评分比较/（分，±s）

表5 老年稳定型心绞痛病人60例GAD-7评分比较/（分，±s）

注：治疗后两组评分比较，t=-3.52，P=0.001。

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2.5 两组病人治疗前后其他变化比较血、尿、粪常规，大便隐血、肝肾功能、电解质、凝血常规均未见明显异常。

3 讨论

随着社会发展，我国目前逐渐进入老龄化阶段，老年人冠心病的发病率呈上升趋势。大量冠心病病人均有肝郁气滞和情志失调的情况，表现为心悸失眠，烦躁易怒，善太息等［10］。现今在生理-社会-心理的综合模式下，“双心”医学模式是人性化以及理性化的治疗模式［11］。李益萍、王肖龙［12］认为心内科医师积极救治心脏疾患时应注重病人可能伴随的心理问题，及时干预，尽可能使病人得到心脏与心理和谐统一。“双心医学”模式有利于缓解冠心病伴焦虑抑郁病人症状，负面情绪，改善心功能等［13］。因此“双心”治疗十分重要。

冠心病心绞痛中医认为主要病因是感受外邪，情志内伤，饮食不节，禀赋因素等，尤其情志因素在冠心病的发生发展中起重要作用。病人新病或久病，情志不畅，肝气郁滞，可以出现肝气乘脾或肝胃不和，肝火犯肺，肝火上炎，气滞血瘀等，临床除心绞痛外，还可出现许多其他症状，影响疾病痊愈。邢继伟［14］指出中医疏肝调血、化瘀散结、安神收心等法在心律失常、冠心病、精神抑郁症方面能够发挥积极效果。血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，用于治疗“胸中血府血瘀”诸症，方中桃仁、红花活血化瘀，行滞润燥，共为君药。川芎、赤芍助君药活血祛瘀；牛膝活血祛瘀，通经止痛，并引血下行，共为臣药。当归、生地补养阴血，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，行气宽胸；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗同用，尤善理气行滞，均为佐药。甘草调和诸药，亦为使药。该方活血与行气相伍，祛瘀与养血同施，两升两降，升降兼顾，既能改善心肌供血，又能疏肝调畅情志，临床应用于老年稳定型心绞痛病人，能改善心肌供血和焦虑抑郁状态，诸症可愈。葛岚、程晓昱［15］认为血府逐瘀汤中药物可有效缓解病人胸闷、胸痛及烦躁、焦虑等情志失调等症状。王晨希、孙伯青［16］认为该方具有扩张冠脉，抑制血栓形成作用，能减轻心脏负荷，保护心肌细胞，改善临床症状。血府逐瘀汤还可以降低机体血小板活化因子水平，减少心绞痛持续时间及发作次数［17］。单药方面，现代药理研究报道桃仁中富含醇提取物，有效成分具有显著抗凝血、抗血小板聚集作用［18］；赤芍则具抗血小板聚集，扩张冠状动脉，稳定动脉硬化斑块等作用。张洪源等［19］研究发现桃仁有效成分可通过多条通路、针对多个治疗靶点来延缓冠心病病变，改善病人症状。刘世军等［20］认为红花中有效成分可轻度兴奋心脏、降低冠脉阻力、增加冠脉流量，且具有镇痛、镇静、抗炎的作用。本研究结果显示，观察组采用血府逐瘀汤加减治疗后，病人胸闷，胸痛，乏力，情志不畅等症状明显缓解，临床总有效率显著优于对照组。心电图ST压低明显改善，临床总疗效显著优于对照组。同时与对照组比较，血府逐瘀汤治疗后可显著降低病人焦虑发生率以及广泛性焦虑量表评分，差异有统计学意义。且治疗过程中未发生不良反应。

综上所述，采用血府逐瘀汤联合西药治疗老年稳定型心绞痛，既可以提高临床疗效，还可改善焦虑情况，优于单纯西药治疗，为中医在“双心”治疗中奠定了一定的地位。但是由于临床研究观察时间不长，不可控因素较多，纳入的样本量偏少，研究结果存在一定局限性。