高压氧联合早期肠内营养对脑梗死昏迷病人41例的疗效

程艳丽，薛颖

作者单位：1湖北工业大学医院内科，湖北 武汉 430068；2武汉亚心总医院内分泌科，湖北 武汉 430000

脑梗死为一种发病急促、病情进展快、致残及致死率高的脑血管病，对于存在大面积梗死灶的病人而言，脑组织广泛坏死或软化，导致脑神经功能异常，加上缺血性脑水肿、中线结构向左或右偏移，使脑干上行性网状激活系统受到影响，从而可造成长期昏迷［1］。高压氧为脑梗死昏迷病人促醒的治疗方式之一，且有研究指出［2］，其能够改善病人脑缺血缺氧及水肿症状，使受到抑制的脑细胞功能激活，从而最大程度恢复神经功能。此外，因病人处于昏迷状态而无法经口进食，加上机体能量消耗增加，故其易出现营养不良［3］。营养不良不仅会影响受损的中枢神经功能修复，还可增加病人应激性溃疡出血、感染等并发症发生风险，从而可阻碍其康复［4］。因此，本研究将高压氧联合早期肠内营养应用于脑梗死昏迷病人中，取得较理想的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为2014 年1 月至2020 年1 月湖北工业大学医院接诊的82 例脑梗死昏迷病人，纳入标准：（1）符合全国第四次脑血管病学术会议制定的有关脑梗死的诊断标准［5］，且经颅脑CT 或MRI等影像学检查证实存在和本次发病有关的梗死灶；（2）格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）在3 分以上；（3）发病时间在48 h 以内；（4）病人近亲属均签署知情同意书。排除标准：（1）脑炎、脑出血等其他疾病引起的昏迷；（2）患有其他危重症及消耗性疾病；（3）生命体征不稳定；（4）入组前存在应激性溃疡出血。所有病人按照随机数字表法划分成对照组、研究组，各41例。对两组基线资料做比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 脑梗死昏迷病人82例基线资料比较

1.2 方法所有病人均给予降颅压、纠正水电解质紊乱、控制血压、营养脑细胞、预防并发症等神经内科常规治疗，同时实施高压氧治疗。高压氧疗法：采用YC3200/20 空气加压舱，将压力设置为0.20 Mpa，升压20 min，待压力稳定后为病人佩戴面罩吸纯氧，共2次，第1次吸氧30 min，暂停吸空气5 min，第2 次再吸氧30 min，减压20 min 后出舱。每日进行1 次治疗，6 次/周，连续治疗3 周。在此基础上对照组病人进行延迟肠内营养支持，即在入院48 h 后进行肠内营养支持，根据Clifton 营养公式为病人计算出每天所需热量，经鼻肠管匀速泵注肠内营养混悬液［纽迪希亚制药（无锡）有限公司，批号H20030039］，在第1天提供所需热量的40%，其中蛋白质提供热量占全量的20%，通过添加乳清蛋白质粉的方式进行补充，输注速度为25 mL/h。每日增加30%，并适当增加输注速度，直至达到所需供应量。研究组病人开展高压氧治疗联合早期肠内营养支持，早期肠内营养从入院后24 h 内开始，方法同对照组。应清楚明白告知EN 的热量计算方法，目标热量估计及营养素供给情况。

1.3 观察指标

1.3.1GCS 于治疗前、治疗3 周后采用GCS［6］对两组病人昏迷情况进行评定。GCS 总分为15 分，且按照程度可分为无（15分）、轻度昏迷（13～14分）、中度昏迷（9～12分）、重度昏迷（3～8分）等4个级别。

1.3.2美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分 于治疗前、治疗3 周后采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）［7］对两组病人神经功能进行评定。NIHSS 总分为42 分，按照评分神经功能程度可分为正常（≤1 分）、轻度缺损（2～4分）、中度缺损（5～15分）、中重度缺损（16～20分）、重度缺损（21～42分）等4个级别。

1.3.3营养指标及血清D-二聚体（D-dimer，DD）、胶质细胞源性神经营养因子（glial cell–derived neu‑rotrophic factor，GDNF） 于治疗前、治疗3周后对两组病人血清血红蛋白（hemoglobin，Hb）、总蛋白（to‑tal protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）等营养指标及DD、GDNF 水平进行检测。检测方法：采集病人空腹静脉血5 mL，在2 500 r/min转速下离心10 min，分离出血清后于-70 ℃冷藏保存待测；上述Hb 等营养指标水平以免疫比浊法进行检测，血清DD、GDNF水平以酶联免疫吸附法进行检测。

1.3.4并发症 观察两组有无消化道应激性溃疡出血、感染、压疮等并发症，并统计其发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0 软件处理数据，计量资料均符合正态分布，以xˉ±s表示，两组组间均数比较用独立样本t检验，同组治疗前后的均数比较用配对t检验；计数资料以例（%）表示，用χ2检验，当P<0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较GCS、NIHSS 评分两组治疗前GCS、NI‑HSS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗3 周后GCS 评分均增高（均P<0.05），NIHSS 评分均降低（均P<0.05）；治疗3 周后研究组GCS 评分高于对照组（P<0.05），NIHSS 评分低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 脑梗死昏迷病人82例GCS、NIHSS评分比较/（分，±s）

表2 脑梗死昏迷病人82例GCS、NIHSS评分比较/（分，±s）

注：GCS为格拉斯哥昏迷评分，NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表。

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2.2 比较营养指标两组治疗前血清Hb、TP、ALB比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3 周后两组血清Hb、TP、ALB 均明显下降（P<0.05），但研究组均高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 脑梗死昏迷病人82例营养指标比较/（g/L，±s）

表3 脑梗死昏迷病人82例营养指标比较/（g/L，±s）

注：Hb为血红蛋白，TP为总蛋白，ALB为白蛋白。

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2.3 比较血清DD、GDNF 水平两组治疗前血清DD、GDNF水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3 周后两组血清DD 水平均降低（P<0.05），血清GDNF水平均升高（P<0.05）；治疗3周后研究组血清DD 水平低于对照组（P<0.05），血清GDNF 水平高于对照组（P<0.05），见表4。

表4 脑梗死昏迷病人82例血清DD、GDNF水平/±s

表4 脑梗死昏迷病人82例血清DD、GDNF水平/±s

注：DD为D-二聚体，GDNF为胶质细胞源性神经营养因子。

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2.4 比较并发症发生率研究组消化道应激性溃疡出血、感染发生率均低于对照组（P<0.05），而压疮发生率组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 脑梗死昏迷病人82例并发症发生率比较/例（%）

3 讨论

高压氧为脑梗死的一种重要康复治疗手段，既往研究表明，通过高压氧治疗可改善病人神经功能，降低后遗症发生率。另外，处于昏迷状态的脑梗死病人对能量呈高消耗状态，加之应激反应致机体内蛋白质大量分解，如未及时补充营养物质，则可出现营养不良状况。营养不良可直接或间接导致病人肌萎缩、代谢紊乱以及免疫功能低下等，可能加重病人脑功能损害，且可能增加病人感染等并发症的发生［8-9］。因此，有必要加强脑梗死病人营养支持。本研究观察了高压氧联合早期肠内营养在脑梗死昏迷病人中的应用效果，结果显示，治疗3周后研究组GCS、NIHSS 评分均有改善，且改善情况优于对照组，提示此联合干预方案可明显改善脑梗死昏迷病人神经功能，有效缓解其昏迷状况。分析其原因可能包括：（1）高压氧治疗可提高机体血氧含量，增强血氧张力及血氧弥散能力，增加脑内氧含量，改善脑梗死区血供并纠正其缺氧状态，减轻缺氧对脑组织的损害，以及缓解局部脑水肿，从而可促进脑功能恢复［10-11］。且经研究证实，其可通过激活上行系统达到促醒的作用［12］。（2）早期给予肠内营养支持，在病人胃肠耐受情况下经鼻肠管输入富含膳食纤维、维生素、微量元素等各种人体必需的营养物质的肠道营养液可有效促进机体营养储备恢复，本研究结果亦对此进行证实。且研究表明［13］，脑梗死昏迷病人入院后24～48 h 内行肠内营养支持是安全可行的，可有效抑制蛋白质进行性消耗，纠正机体代谢紊乱，使病人营养状况得到有效改善。而病人保持良好的营养状况则可对脑功能起到一定保护作用，并可有利于神经细胞功能修复［14］。

DD 为交联纤维蛋白凝块，可对机体血液抗凝、纤溶状态做出可靠反映，临床上常用于对血栓性疾病进展情况进行评定［15］。GDNF 为一种多肽类神经营养因子，在神经元的发育、再生中发挥着关键作用。且相关研究表明，GDNF 对缺血后的脑神经具有保护作用，且其可促进脑损伤后神经功能恢复［16］。本研究结果显示，治疗3周后研究组血清DD水平均降低，血清GDNF水平均升高，且研究组血清DD 水平低于同期对照组，血清GDNF 水平高于同期对照组，提示高压氧联合早期肠内营养支持可能通过下调血清DD 水平及上调GDNF 水平而改善病人预后。另外，消化道应激性溃疡出血是脑梗死昏迷病人较常出现的一种并发症。本研究结果显示，研究组消化道应激性溃疡出血发生率与对照组相比较低，这可能由于早期肠内营养可改善应激状态下胃肠黏膜供血，促使黏膜上皮细胞生成更多的碳酸氢根与黏液，可形成一道有效屏障，避免胃腔内的氢离子对胃肠黏膜造成损害。还可升高胃液pH，降低胃蛋白酶活性，从而预防应激性溃疡出血的发生［17-18］。本研究结果还显示，研究组感染发生率与对照组相比亦较低。亦研究显示，早期肠内营养病人的感染风险较延迟性肠内营养低［19］。分析其原因可能与早期肠内营养可改善营养摄取、增强机体免疫力，及调节胃肠防御功能有关。

综上所述，高压氧治疗联合肠内营养支持在脑梗死昏迷病人治疗中应用，可明显缓解病人昏迷情况，显著改善病人营养不良状况及神经功能，有效调节血清DD、GDNF 水平，且能够大幅度降低消化道应激性溃疡出血、感染等并发症发生率，具有一定临床应用价值。