利尿超声检查与增强CT检查在肾盂旁囊肿诊断中的应用价值

熊颖，于航，刘昊，代晓飞，崔亮

民航总医院（北京大学民航临床医学院） 超声医学科，北京 100123

引言

肾盂旁囊肿是一种特殊类型的肾脏囊性病变，多靠近肾盂及肾大盏，故又名肾盂周围囊肿。肾盂旁囊肿病变部位多起源于肾窦外并侵入肾窦内，从解剖学角度看，其位置距离肾表面较深，而且与肾动脉和输尿管相邻，同时可能与邻近器官粘连，相对复杂的解剖学关系对其诊断和治疗造成了一定的困难[1-2]。肾脏是囊性疾病的多发器官，其中肾盂旁囊肿在肾脏囊性疾病中的占比为1%～3%[3]，在临床上并不罕见。肾盂旁囊肿的常见临床症状有肾区疼痛、尿频、尿不尽、血尿等，症状并不典型。目前，临床上用于诊断肾盂旁囊肿的方式主要有B超检查、静脉肾盂造影、CT检查等，其中B超检查不能构建精确的囊肿及周围组织的层次关系，故多用于初步筛查。根据2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[4]，肾囊性疾病的手术指征为：有疼痛症状或心理压力大，囊肿直径＞4.0 cm或有压迫梗阻影像学改变。输尿管软镜能深入肾盏进行详细检查，诊断准确性高，但会造成一定程度的创伤，增加患者痛苦，因而患者的接受度较低。寻找一种患者更易接受的诊断方式对临床上高效诊断肾盂旁囊肿十分重要，本研究将利尿超声检查与增强CT检查相结合用于诊断肾盂旁囊肿，将诊断结果与输尿管软镜检查的结果进行比对，从而评估利尿超声检查联合增强CT检查在肾盂旁囊肿诊断中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2021年2月于我院就诊并经常规超声检查拟诊为直径＞4.0 cm的肾盂旁囊肿的患者37例作为研究对象，其中男17例、女20例，年龄25～79岁，平均年龄52岁。不除外肾局部积水3例，不除外肥大肾柱2例，不除外肾囊肿3例，合并同侧肾结石者5例，合并同侧肾盂肾盏积水者10例，合并镜下血尿者8例，合并高血压病者9例，合并单侧肾功能受损者1例。囊肿直径为4.0～8.5 cm，平均5.9 cm，均为Bosniak分级[5]Ⅰ级。入选标准：常规超声拟诊直径＞4.0 cm的肾盂旁囊肿患者。排除标准：糖尿病患者及不能配合进行相关检查者。本研究经本院伦理委员会审批通过且患者均知情同意。

1.2 研究方法

所有研究对象均行利尿超声检查、增强CT检查及超声引导下的输尿管软镜检查。

（1）利尿超声检查：使用Phillips IU22彩色多普勒超声诊断仪进行利尿超声检查，探头频率为3.5～5.0 MHz。进行利尿超声检查时，患者排空尿液，取俯卧位，常规扫查双肾，测量肾下极处肾实质厚度，再次明确囊肿位置，并记录相关图像。然后取仰卧位，于患者下腹左、右两侧各置一2.0 kg的盐袋，压迫输尿管进入骨盆入口处的体表投影部位，并用腹带包裹加压。随后将10 mg托拉塞米溶解于40 mL的50%葡萄糖溶液，经肘静脉快速推注。然后取俯卧位，以受检者自身体重将输尿管压迫于盐袋与骨盆后壁之间，使之形成输尿管梗阻。于0、5、10、15、20、30 min行超声多切面扫查，相同部位测量肾实质厚度，观察肾盂、肾盏分离情况，记录其宽度，并着重观察快速积水的集合系统与肾周囊肿的关系。30 min后，解除压迫，排尿后再次行双肾扫查，了解集合系统扩张后的恢复情况。以上检查结果均在超声工作站保存图片。

（2）增强CT检查：使用德国西门子炫速双源CT扫描仪（Somatom Definition Flash）进行增强CT检查，扫描范围从膈上至盆底。参数设置为管电压120 kV，管电流采用自动毫安技术，重建层厚0.6 mm，螺距为1。使用高压注射器经右肘前静脉团注对比剂碘克沙醇注射液，用量为1.5 mL/kg，注射流率为3 mL/s，随后以相同流率注射生理盐水20 mL。皮质期采用阈值触发扫描，选取双侧肾门水平的腹主动脉为监测点，触发阈值设为100 HU，皮质期扫描结束后25 s启动髓质期扫描。

（3）超声引导下的输尿管软镜检查：37例患者均于术前放置双J管1～2周，Ⅱ期全麻下行超声引导下输尿管软镜钬激光肾盂旁囊肿切开内引流术。术中超声使用Philips Affiniti 70彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。手术均采用全身麻醉、截石位，经尿道置入12～14 Fr输尿管扩张鞘，电子输尿管软镜进入肾脏集合系统观察肾盂、肾盏及囊肿。经软镜持续注入生理盐水，使超声图像呈利尿后表现，于超声引导下寻找目标，观察其与集合系统关系，当观察到蓝色半透明凸起的完整菲薄囊肿壁，且超声证实输尿管软镜前端可触碰囊壁，则可明确诊断。实时观察电子镜前端触碰囊壁，同时观察囊壁血流情况（图1）。采用200 μm钬激光光纤，用低能（0.6 ）高频（20 Hz）的功率，将囊壁最低点“十字”切开1.5～2 cm引流，使囊腔与集合系统充分相通，超声可观察到冲洗液呈“喷雾状”进入囊腔内（图2）。输尿管软镜进入囊腔内进行镜检，观察内壁有无赘生物。术后留置导丝至囊腔内，沿导丝置入双J管，超声确认双J管近心端呈“双轨征”，位于囊腔内引流。术后6～8周于门诊经膀胱镜拔除双J管。

图1 输尿管软镜下的肾盂旁囊肿

图2 冲洗液呈“喷雾状”进入到囊腔内

1.3 评价指标

比较利尿超声、增强CT和输尿管肾盂软镜的诊断结果；以输尿管软镜检查结果为标准，将利尿超声检查及增强CT检查的结果与之进行比较分析，通过ROC曲线判断采用利尿超声检查及增强CT检查诊断肾盂旁囊肿的可行性。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料以n（%）进行展示，以P＜0.05为差异有统计学意义，以Kappa检验探讨其一致性。

2 结果

2.1 肾盂旁囊肿临床表现

37例受检者利尿前肾实质厚度为1.5～1.8 cm，利尿后（10～15 min后）肾实质厚度达到1.8～2.1 cm，回声较利尿后有所降低，此时声窗对比明显，肾乳头结构清晰可见，有利于肾盂旁囊肿的显示。肾盂集合系统短时间内快速积水，肾盂旁囊肿大小无变化，与肾盂、肾盏无交通，相邻的肾盂、肾盏或上段输尿管出现弧形压迹、变形、移位或拉长（图3）。

图3 肾盂旁囊肿超声图像

2.2 利尿超声、增强CT及超声引导下的输尿管软镜检查的诊断结果

本研究常规超声检查拟诊肾盂旁囊肿的共计37例，行利尿超声检查诊为肾盂旁囊肿的30例，排除7例；行增强CT检查诊断为肾盂旁囊肿的31例，排除6例；行超声引导下的输尿管软镜检查诊断为肾盂旁囊肿的32例，排除5例，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。超声引导下的输尿管软镜检查排除的5例患者中，1例为肾盏憩室伴结石、1例为肥大肾柱伴肾结石、2例为肾局部积水伴肾结石、1例为肾实质囊肿伴结石、均在超声引导下行输尿管软镜取石成功。

表1 利尿超声、增强CT和输尿管肾盂软镜的诊断结果[n=37，n(%)]

2.3 Kappa一致性检验

利尿超声检查和超声引导下的输尿管软镜检查诊断结果的Kappa值为0.369，增强CT检查和超声引导下的输尿管软镜检查诊断结果的Kappa值为0.467（表2），均具有一定的一致性。其中，增强CT检查与超声引导下的输尿管软镜检查一致性更高。

表2 利尿超声、增强CT和输尿管肾盂软镜的一致性分析

2.4 ROC曲线

使用ROC曲线评价利尿超声检查联合增强CT检查进行肾盂旁囊肿诊断的可靠性，结果显示，95%CI为0.679～0.938，其敏感性为87.5%，特异性为80.0%，Z值为3.177，P值为0.0015，ROC曲线下面积为0.838（图5）。

图4 利尿超声检查联合增强CT检查的ROC曲线

3 讨论

肾盂旁囊肿多临近肾盂或肾蒂，常因囊肿结构压迫周围组织（包括肾盂、血管、淋巴管等）导致疼痛、血尿等症状，严重时可能引发肾功能减退和肾血管性高血压[6-7]。肾盂旁囊肿对肾脏功能影响较大，临床上应加以重视。而作为一种特殊类型的肾脏囊性病变，肾盂旁囊肿由于位置较深及解剖结构特殊，临床诊断相对困难，且易与其他类型的肾脏疾病混淆[8]。目前，肾盂旁囊肿比较常见的诊断技术包括B超检查、静脉肾盂造影、磁共振成像、增强CT、输尿管软镜检查等几种[9]。B超检查操作便捷、价格低、无放射性，是临床上诊断肾脏囊性疾病的首选检查方案，但考虑到肾盂旁囊肿的特殊解剖结构，B超检查不能充分呈现患处细节，只适合作为初步筛查手段，确诊则需要更多检查结果的支持。静脉肾盂造影、磁共振成像、增强CT等几种检查方案各有优势，都可作为肾盂旁囊肿的诊断方案，其中静脉肾盂造影能检查肾脏的功能并明确囊肿与周围组织的结构关系；磁共振成像不使用造影剂，肾功能不全的患者也可用；增强CT能较为清晰地呈现囊肿及其与周围组织的结构关系[10-12]。输尿管软镜技术在近20年来发展迅猛，为肾盂旁囊肿等疾病的诊断及治疗带来了革命性的改变。这项检查技术具有高效、微创、恢复时间短等优势，能深入到几乎所有肾盏进行细致检查，可作为确诊肾盂旁囊肿的金标准[13-15]。

本研究根据肾盂旁囊肿的常规超声特征[16-18]，选取了拟诊为肾盂旁囊肿的患者37例，在随后的检查中，根据增强CT检查结果排除6例，根据利尿超声检查结果排除7例，输尿管软镜排除5例（分别诊断为肾盏憩室伴结石、肾实质囊肿伴结石、肾局部积水伴结石和肥大肾柱伴结石）。将利尿超声检查和增强CT检查的诊断结果与金标准（输尿管软镜）进行比较，发现两者均与金标准检查结果具有一定的一致性，但一致性一般，且利尿超声检查一致性低于增强CT检查。为提高临床诊断肾盂旁囊肿的准确性，本研究尝试将利尿超声检查与增强CT检查结合，通过ROC曲线判断诊断的可靠性，结果显示，其敏感性为87.5%，特异性为80.0%，ROC曲线下面积为0.838，联合检查对肾盂旁囊肿的诊断准确性较高。

综上，利尿超声检查联合增强CT检查能有效诊断肾盂旁囊肿，可保证在无创的条件下尽可能实现肾盂旁囊肿的及早治疗。故在临床工作中可将利尿超声检查与增强CT检查联合应用，作为诊断肾盂旁囊肿的有效方式。相较于增强CT检查，利尿超声检查的优势主要为操作较为简单，给患者造成的痛苦更小，不会导致明显的不适和过敏反应，患者更容易接受，而且利尿超声检查的费用相对较低，并能够重复进行检查，在术后随访中，可替代增强CT检查，以减轻患者的经济负担。