药物涂层球囊在急性ST 段抬高型心肌梗死介入治疗中临床应用效果及安全性分析*

刘革铭，马洪俊，李振龙，陈凌，叶奎（.天津市滨海新区海滨人民医院心血管内科，天津 30080；.天津市第四中心医院血管外科，天津 30040）

现阶段，治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的优选手段是置入药物洗脱支架（DES），对患者的预后具有良好的改善作用，可降低全因及心源性死亡率，但DES可能会出现炎症反应，引起血管壁毒性反应和血管内皮化延迟，从而对经皮冠状动脉介入治疗效果产生不利影响［1-3］。STEMI血管破坏较为严重，若未及时干预血管损伤，则会引发更严重的炎性反应，甚至还会危及生命。近年来，随着临床研究的发展，药物涂层球囊（DCB）成为经皮冠状动脉介入治疗的新型手段，其优势主要是利用均匀涂抹于球囊表面的药物深入病灶并在球囊扩张过程中大量释放药物活性成分，不留下任何支架或多聚物，更具有安全性［4］。为了进一步明确DCB在STEMI的应用效果，本研究回顾性分析了25 例STEMI 患者的资料，旨在为STEMI治疗提供建议。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2019 年12 月我院收治的50例急性ST段抬高型心肌梗死患者，将使用药物洗脱支架（DES）治疗的25 例患者列入支架组，使用药物涂层球囊（DCB）治疗的25 例患者列入球囊组。支架组中男15 例、女10 例；年龄29～66（50.23±6.75）岁；病程1～6（3.16±0.46）年。球囊组中男16例、女9例；年龄22～71（49.89±7.11）岁；病程1～7（3.29±0.38）年。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05）。纳入标准：发病小于12 h；胸痛症状持续时间＞30 min；心电图检查结果显示两个ST 段抬高，即胸导＞2 mV 和肢体导联＞1 mV；临床资料完整者。排除标准：对本研究所用药物过敏者；造影显示支架内再狭窄者；发病后经长时间心肺复苏者；生存期预计小于1年者。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 （1）术前：两组均首先进行术前干预，即降脂稳定斑块和抗血小板治疗：予以阿司匹林肠溶片300 mg+阿托伐他汀钙40 mg+替格瑞洛180 mg；同时根据患者具体情况，给予血糖、血压控制。（2）术中：采用肝素100 U/kg进行抗凝，并严格按照急诊经皮冠状动脉介入术操作，选用股动脉作为路径，置入导丝、指引导管，使用球囊扩张或血栓抽吸，DCB 主要在残余直径狭窄≤30%且无C-F 型夹层的患者中使用。支架组均在术中即刻植入支架，支架长度通常与病变节段比例为1.3∶1，其直径和靶血管正常节段直径比例为1.1∶1。球囊组如检查发现血栓负荷严重，需行血栓抽吸和球囊扩张，待血栓消除后则可立即实施DCB 治疗；若经过抽吸后仍存在血栓则将TIMI 血流恢复至3 级，术后加强抗凝，并观察3～5 天后再次实施DCB 植入。药物球囊（内含药物均为紫杉醇-碘普罗胺涂层）直径与靶血管正常节段直径比例为1.1∶1，植入支架的长度与病变节段的比例为1.3∶1，同时于精确压力下扩张持续50～60 s。（3）术后：两组术后采用替格瑞洛180 mg/d+阿司匹林肠溶片100 mg/d进行治疗，其中支架组连续用药12个月，球囊组则连续用药6个月。同时，给予患者继续服用阿托伐他汀钙片20 mg/次，1次/天，并加强抗凝，积极治疗其他基础疾病，以预防冠心病。

1.3 临床观察指标 （1）对比两组术后即刻和术后1年靶病变管腔直径、晚期管腔丢失（LLL）情况。术后1年后，所有患者均行冠脉造影复查，通过冠脉造影定量检测系统对术后即刻和术后1年靶病变管腔直径进行对比，并评估晚期管腔丢失情况。（2）对比两组术后1个月、术后6个月和1年后左室射血分数（LVEF）和左室舒张末期内径（LVEDD）变化情况。所有患者分别于术后1个月、术后6个月和1年后采用心脏彩超复查，观察LVEF 和LVEDD。（3）对比两组心血管不良事件发生率，包括再梗死、心血管死亡和靶病变血管重建。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，行t检验，计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后即刻、术后1 年靶病变直径及LLL 比较 两组术后1 年靶病变直径比较无统计意义（P＞0.05）；球囊组术后即刻靶病变直径、LLL 低于支架组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术后即刻、术后1年靶病变直径和LLL比较（±s,mm）

表1 两组术后即刻、术后1年靶病变直径和LLL比较（±s,mm）

组别支架组球囊组t P n 25 25术后即刻靶病变直径13.22±0.40 12.89±0.31 3.261 0.002术后1年靶病变直径13.08±0.39 13.11±0.60 0.210 0.835 LLL 0.21±0.7-0.15±0.05 20.925 0.00

2.2 两组心血管不良事件发生率比较 球囊组心血管不良事件发生率（4.00%）低于支架组的（32.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心血管不良事件发生率比较[n（%）]

2.3 两组LVEF 和LVEDD 比较 两组术后1 个月、术后6个月及术后1年LVEDD呈下降趋势；LVEF呈上升趋势，两组术后不同时间点LVEDD、LVEF 水平，差异无统计意义（P＜0.05）；支架组与球囊组术后1 个月、术后6 个月及术后1 年LVEDD 及LVEF 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组LVEF和LVEDD比较（±s）

表3 两组LVEF和LVEDD比较（±s）

注：与术后1个月比较，*：P＜0.05。

组别支架组球囊组t P n 25 25术后1个月LVEDD（mm）56.10±10.01 55.23±11.41 0.287 0.776 LVEF（%）46.48±10.39 48.37±12.64 0.583 0.563术后6个月LVEDD（mm）52.78±14.03 50.56±10.49 0.634 0.530 LVEF（%）50.63±9.18 52.55±7.61 0.805 0.425术后1年LVEDD（mm）46.50±13.80*48.09±11.49*0.443 0.660 LVEF（%）53.40±13.91*56.34±14.71*0.726 0.471

3 讨论

STEMI 是一种严重的冠心病类型，具有较高的致残致死率，而临床采用的治疗手段是通过再灌注，改善病灶区情况，从而有效降低致残和致死率［5］。既然常以DES 治疗为优选手段，但由于需要将支架滞留于管腔内，易引发各种并发症。因此，随着医学发展，DCB 逐渐广泛应用于临床。DCB 多用于分叉病变、小血管病变及再狭窄，但在STEMI 研究甚少。鉴于此，本文对DCB 在STEMI 介入治疗中临床效果及安全性进行研究。

本研究结果显示，球囊组术后即刻靶病变直径和LLL均短于支架组，而球囊组术后1年靶病变直径与支架组相比，差异不大，说明球囊组通过治疗后发生了正性重构，其作用机制或许是球囊内的药物能输送到血管壁上，且药效多及均匀，从而避免“盲区”；另外，没有支架置入血管内，能减少对原始结构的影响，从而更好维持原始的血管形状，进而使得靶病变直径和LLL 均比支架组短。LLL 的发生与病变血管血运重建失败、介入治疗聚合物基质及其他物质残留等有关，治疗期间应密切关注以上因素对疗效的影响［6-7］。传统DES 虽未对病灶血管内壁形成过大的扩张压力，但血管内膜损伤常伴随胶原暴露，这一情况易诱发局部炎性病变，进而加剧病灶血管内皮细胞、血小板、炎性物质黏附，最终导致管壁狭窄［8-9］。药物涂层球囊可弱化以上病理性改变对患者心室功能恢复的影响，其表面的抗增殖药物复合物深入病灶后，经球囊的短期扩张作用可于血管内皮细胞形成良好交融，发挥抗炎性细胞增殖作用，阻断细胞增生启动因子转移通路，阻止细胞的形成及有丝分裂活动［10］。同时，在细胞异常增殖活动得以抑制的前提下，血管平滑肌细胞不易受到炎性应激干扰，从而能阻止病灶血管平滑肌细胞表型改变，维持病灶血管内微循环稳定性，下调各类促炎因子表达，从而全面抑制内膜增生性炎症反应，对减少治疗后期血管丢失、损伤有积极作用。

除了确保临床治疗能化除病变因素外，还需避免影响原本心血管系统功能，防止治疗后期患者继发不良事件。本研究结果显示，球囊组不良心血管事件发生率明显低于支架组，提示该治疗方法具有较好的安全性。DCB 的主要作用机制为：通过球囊扩张向靶病变血管输送足够的抗细胞增殖药物，从而对内膜增生性炎症反应具有较好的抑制作用；药物作为载体直接覆盖在血管壁上，并能保证持续的释放，能有效预防心血管死亡；球囊预扩张可以组合成微型夹层，有利于药物通过内膜和夹层促进其的运输，保护血管，减少再梗死发生。在以上机制影响下，患者血循环及血管原有解剖结构均得以维持，患者后期能维持正常的血流灌注，进而对受损心血管系统功能的重建产生积极作用，提高患者抵御内源性、外源性感染或其他应激反应的能力。

LVEF 能反映心室动脉血液容积及心肌收缩能力，LVEDD 水平异常变化是心室扩张、心室功能衰竭的重要体现；于STEMI 患者治疗期间对以上指标水平进行密切监测和控制，是改善其心功能的关键。本研究结果显示，两组术后1 个月、术后6 个月及术后1 年LVEDD 呈下降趋势；LVEF 呈上升趋势，两组术后不同时间点LVEDD、LVEF 水平，差异无统计意义（P＜0.05）；支架组与球囊组术后1个月、术后6个月及术后1年LVEDD 及LVEF 水平差异无统计学意义（P＞0.05），说明DCB 在STEMI 的治疗中具有改善患者心功能的效果。DCB 是以紫杉醇为主要材料，该药物具有很高的亲脂性，和血管内的组织细胞融合性好，使得药效能发挥至最大；另外球囊扩张后能在局部提供抗增殖药物，且无需留下多聚物或金属支架，从而相比支架组更有利于改善患者的心功能。在紫杉醇抗细胞有丝分裂作用下，病灶血管平滑肌细胞增殖、内膜增生活动均能获得有效调控，进而对血管炎性病变、血栓形成、促炎基因活化等病理因素进行抑制，促进心室微循环得以改善。需要注意的是，球囊扩张压力、贴壁时间均会影响紫杉醇活性及药效持续时间，临床用药时需结合患者心血管功能客观数据来调节这一辅助剂用量［11］。

综上所述，STEMI患者采用DCB治疗，能减少晚期管腔丢失，改善心功能，且具有较好的安全性，临床疗效显著，值得临床推广。