ST段抬高型急性心梗并J波综合征患者的心电图特点分析

田峰 丹东市第一医院心内一科 （辽宁 丹东 118000）

内容提要：目的：分析ST段抬高型急性心梗并J波综合征患者的心电图特点。方法：回顾性分析2018年10月～2020年2月65例ST段抬高型急性心梗患者的临床资料，其中21例合并J波综合征（观察组），44例为单纯ST段抬高型急性心梗（对照组），比较两组患者临床基础资料和心电图参数。结果：两组患者的年龄、性别、慢性病史、吸烟、左室射血分数、≥30s房速/房颤比较，无统计学意义，P＞0.05；两组患者的持续性室速/室颤率以及病死率比较，观察组患者的持续性室速/室颤率（28.60%）、病死率（28.60%）均明显高于对照组的9.10%、6.80%，P＜0.05；观察组的QT间期的最小值为（355.50±47.50）ms、QT间期的最大值为（409.50±51.50）ms、离散度为50.50±19.50，对照组分别为（363.50±44.50）ms、（450.50±40.50）ms、40.50±15.50，两组的QT间期的最大值比较无统计学意义，P＞0.05。但观察组的QT间期的最小值明显小于对照组，离散度明显高于对照组，P＜0.05。结论：ST段抬高型急性心梗并J波综合征与单纯ST段抬高型急性心梗的心电图存在差异，表现为QT间期离散度增大，发生持续性室速/室颤率和死亡的风险增高，需加以警惕，以提高患者的安全性。

J波是整个心室除极结束、复极开始的标志[1]。J波综合征是特发性心室颤动、早期复极综合征、Brugada综合征等一系列临床综合征的统称[2]。近年多个研究表明，J波综合征会增加心源性猝死的风险[3]。冠状动脉粥样硬化性心脏病伴J波异常患者具有更高的恶性心律失常发生率[4]。本研究分析了ST段抬高型急性心梗并J波综合征患者的心电图特点，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年10月～2020年2月65例ST段抬高型急性心梗患者的临床资料，其中男45例，女20例，年龄45～83岁，平均（69.47±8.11）岁，合并高血压28例，高脂血症23例，糖尿病14例，吸烟27例。排除室内传导阻滞、束支传导阻滞及近4周内发生心律失常等患者。根据有无合并J波综合征将其分为两组，其中21例合并J波综合征（观察组），44例为单纯ST段抬高型急性心梗（对照组）。

1.2 方法

所有患者均成功行急诊PCI治疗，持续心电监护持3d以上，术后1周每天记录标准12导联心电图。记录首份12导联心电图的QT间期最大值、最小值和离散度。记录住院期间临床心律失常、死亡等情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS18.0统计软件分析处理数据，计数资料以n、%的形式描述表示，采用χ2检验；计量资料以±s的形式描述，采用t检验。P＜0.05表示有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者临床基础资料比较

两组患者的临床基础资料分析，年龄、性别、慢性病史、吸烟、左室射血分数以及≥30s房速/房颤比较接近，经统计学计算无统计学意义（P＞0.05），但观察组患者的持续性室速/室颤率和病死率均明显高于对照组患者，经统计学计算差异显著（P＜0.05），见表1、2。

表1.两组患者临床基础计数资料比较

表2.两组患者临床基础计量资料比较(±s)

表2.两组患者临床基础计量资料比较(±s)

项目 观察组(n=21) 对照组(n=44)年龄(岁) 69.42±7.30 68.93±7.18左室射血分数(%) 57.66±13.13 58.49±10.62

2.2 两组患者心电图参数比较

两组的QT间期的最大值比较无统计学意义，经统计学计算，P＞0.05。但观察组的QT间期的最小值明显小于对照组，离散度明显高于对照组，经统计学计算，P＜0.05，见表3。

表3.两组患者心电图参数比较(±s)

表3.两组患者心电图参数比较(±s)

组别 QT间期的最小值(ms) QT间期的最大值(ms) 离散度观察组(n=21) 355.50±47.50 409.50±51.50 50.50±19.50对照组(n=44) 363.50±44.50 450.50±40.50 40.50±15.50 t 0.6633 3.4903 2.0575 P 0.5096 0.009 0.0438

3.讨论

急性心肌梗死发病率一直较高，是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，患者多有剧烈、持久胸骨后疼痛，休息、硝酸酯类药物无法完全缓解[5]。患者伴有进行性心电图变化，可并发心律失常、心力衰竭，增加患者致死风险[6]。ST段抬高型急性心肌梗死合并J波综合征属常见症，J点是指心电图上QRS波末端与ST段起始端的交点，而J波则是J点抬高≥0.1mV且时程≥20ms形成的偏离基线的圆顶状或驼峰状的波。根据心电图机工作原理可知，心电图任意部分电信号变化都有与之对应的心脏内部结构变化。心电图是体表信号对心脏内部变化的一种外在表现形式。当心脏功能完全正常时，心室内心肌除极从心内膜向心外膜方向进行传导，心外膜心肌细胞动作电位的1相切迹时间与心电图表现出的J波相对应，动作电位的平台期即2相复极期与心电图的ST段位置在时间节点上互相吻合，据此推断，心室外膜与内膜细胞的跨室壁1相复极电位差变化是体表心电图形成J波的根本原因。一些疾病具有J波的共同特征则统称为J波综合征[7]。一些心脏事件的发生与J波密切相关。研究发现，ST段抬高型心梗超急性期可出现J波[8]。急性心梗早期阶段出现J波可显著增加心律失常特别是室速/室颤的风险[9]。J点抬高越多，越容易发生心律失常性和心源性死亡。J波分布越广泛，越容易出现恶性室性心律失常[10]。本研究中，观察组的持续性室速/室颤率和病死率明显高于对照组，再次证明，J波综合征会降低ST段抬高型急性心梗患者的预后。合并J波综合征会使ST段抬高型急性心梗患者的心电图发生改变。笔者通过理论学习结合临床实践认为急性心肌梗死患者超急期J波综合征出现恶性心律失常与2相折返有关，主要机制包括以下几点：①急性心肌梗死发作时，心肌细胞由于缺氧缺血，血氧供给不足，心肌代谢输送也出现暂停，由此引发系列级联病生理事件，当ICa，Ina即内向电流明显减少而外向电流，尤其是右心室外膜瞬时向外的钾电流显著增加时，相对应心内膜细胞的钾电流分布也会减少，主要由钾电流引发的动作电位穹顶压低在心肌出现明显缺血缺氧状态时也没有心外膜明显，因此两者之间在动作电位1和2位相就会产生跨壁电位差；②当心肌缺血进一步严重时，心外膜钾电流也随之进一步增加，持续时间也会相应增加，当持续时间达到2相时，心电图就会同时出现J波与ST段抬高，这一情况表明跨壁电位差也在增加。③因为心外膜钾电流增加引发跨壁电位差，心外膜细胞动作电位的2位相平台期就会出现所谓穹顶状。心外膜钾电流增加明显时，会导致其介导的心外膜动作电位切迹明显加深，并导致ICa-L无法激活，动作电位穹顶会丢失而动作电位时程也会显著缩短，引发1位相末“全或无”的复极，动作电位时程将缩短。因心外膜钾电流增加的区域分布不均一，这导致不同部位圆顶缺失程度也有差异，因此也会引发复极离散度TDR出现显著增加情况，而这情况与心室动作电位出现延迟引发的复极出现的早后除极EAD在心电图上表明相似度较高，部分非缺血心肌细胞区域的动作电位的穹顶会致使已经丢失穹顶的缺血区心外膜新兵产生新的动作电位，即出现2相折返，其在心电图上的典型表现是落在前一个心动周期T波上的室性早搏即R-on-T，而R-on-T作为一种室性早搏临床中非常容易引发室性心动过速或心室颤动，严重时可能诱发患者死亡。Q-T离散度与急性心梗梗死面积、室性心律失常发生率、病死率等均明显相关，因为动作电位1相与2相之间主要依赖于心外膜钾电流增加而形成的切迹，心外膜细胞动作电位的2相平台期就出现穹顶状，当心外膜钾电流明显增大时，可加重其介导的心外膜动作电位切迹加深，继之导致ICa-L无法激活，使动作电位穹顶丢失和动作电位时程显著缩短，复极离散度显著增加，动作电位穹顶从其保持部位向消失部位的传导而引起局部再兴奋传导，并产生2相折返。在急性心肌梗死超早期阶段，缺血区心室外膜细胞完全丢失动作电位穹顶，这种非均一性的心外膜钾电流介导的穹顶完全丢失导致缺血区与非缺血区之间形成显著增大的复极电压梯度，从而易于形成2相折返，最终诱发多种室性心律失常，最种时可能引发患者出现心源性猝死。本研究中，两组患者的QT间期的最大值无明显差异，但观察组的QT间期的最小值减小，而离散度增大。QT离散度是源于心室肌三维结构复极时间的不均一性，研究表明，其与梗死灶的面积相关，并且也是室性心律失常的独立预测因素[11]。QT离散度越大，往往心室肌的易损期越长，这种情况下可出现折返，容易并发心脏事件[12]。本研究中，观察组患者的QT离散度大于对照组，相应其发生持续性室速/室颤和死亡的比例也越高。显而易见，J波综合征临床常发生于急性ST段抬高型心肌梗死的超急性期，且发生后，J波形态并不单一，而是以多形态出现，并且J波多不单独出现，可能伴随严重心律不齐、室颤、甚至出现心源性死亡。因此，临床在完善心电图检查时，一旦发现患者出现J波及J波综合征，应高度重视，积极给予针对性处置，以最大程度保障患者生命安全，降低病死率，提高预后转归。

笔者体会，发生急性心肌梗死时，瞬时外向钾电流心外膜而不是心内膜瞬时外向钾电流介导的动作电位峰电位和穹顶在心电图表现为J波;动作电位穹顶的丢失使跨室壁复极离散度增加，临床完善心电图检查时可见ST段抬高，并成为引发多形性室速和室颤的病理基础;心外膜动作电位穹顶如为非均匀性丢失，可通过局部再除极出现2相折返，产生R-on-T室性期前收缩，进一步诱发多形性室速和室颤。因此，面对急性心梗伴随恶性心律失常患者时，应尽快制定治疗措施；尽可能开通病变血管，开放冠脉血流通道，适当补充钾离子及镁离子，纠正离子紊乱，改善心功能，必要时给予适当β受体阻滞剂或紧急安置ICD。

综上所述，ST段抬高型急性心梗并J波综合征与单纯ST段抬高型急性心梗的心电图存在差异，表现为QT间期离散度增大，此时发生持续性室速/室颤率和死亡的风险增高。因此，在临床上应该对ST段抬高型急性心肌梗死合并J波综合征患者给予高度重视，密切观察其病情变化，积极进行有效治疗，以期改善患者的预后。