基于ACR TI-RADS 探究PET/CT 发现甲状腺偶发瘤的临床价值

操 斌，崔美红，杨士瑞（通信作者）

（1 珠海市人民医院普外一科 广东 珠海 519000）

（2 珠海市人民医院超声科 广东 珠海 519000）

（3 珠海市人民医院核医学科 广东 珠海 519000）

甲状腺偶发瘤（thyroid incidentalomas，TIs）是指在计算机断层摄影或超声等影像检查中偶然发现的甲状腺病变，以往文献报告的TIs 发病率约为1.2%～4.3%，恶性率为10.3%～80.0%[1]。正常甲状腺组织对18F-FDG仅轻度摄取或不摄取，随着PET/CT 检查的普及，甲状腺偶发瘤数量增加。甲状腺对18F-FDG 的摄取是非特异性的，现存国内外研究对SUVmax 的诊断价值存在争议。临床用于甲状腺病变检查的两种主要方法是超声和细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNA）。近年来有研究将PET/CT 与超声检查相结合对TIs 进行评价[2-3]。本文统一使用ACR TI-RADS 对接受超声检查的TIs 进行专业描述[4]，将PET/CT 代谢特征和ACR TI-RADS 分类相结合，探讨PET/CT 偶然发现代谢增高甲状腺结节的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文选取珠海市人民医院2019 年1 月—2020 年9 月行PET/CT 检查资料共1 593 份，PET/CT 报告提示甲状腺异常者317 例。纳入标准：①既往无甲状腺相关病史；②PET/CT 图像发现甲状腺区FDG 摄取高于周围软组织本底（肉眼观察），伴或不伴CT 密度异常。按上述标准纳入TIs 患者157 例，合并原发恶性肿瘤者138 例（图1），66 例患者行甲状腺超声检查，22 例患者行甲状腺病理学检查，其中8 例为甲状腺恶性病变（36.4%）。本研究中患者的原发肿瘤以肺癌最多，其次为消化道肿瘤及淋巴瘤。

图1 纳入TIs 患者原发肿瘤分布情况

1.2 方法

检查前患者空腹4 ～6 h，注射18F-FDG 前测定血糖水平，确保血糖浓度低于200 mg/dL，按照3.7 ～5.55 MBq（0.10 ～0.15 mCi）/kg 体重给药，在安静状态下静脉注射18F-FDG，休息60 min 后，排空膀胱，饮水500 ～1 000 mL 后行PET/CT 显像。PET/CT 扫描范围为颅顶至股骨中段，利用CT Scout 扫描图对扫描部位定位，然后行CT 扫描，管电压和管电流分别为140 kV、180 mAs，扫描层厚为2 mm，随后行PET 扫描，采集5 ～7 个床位，每个床位采集时间约3 min。所得PET/CT 图像经衰减校正及重建后传输到PHILIP-PET/CT HOST 工作站，最后得到CT、PET 图像及其融合图像。甲状腺超声报告使用ACR TI-RADS 进行描述。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件分析数据，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以频数、百分比（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TI-RADS 分类与PET/CT 代谢的关系

ACR TI-RADS 5 类结节11 例，均表现为局限型FDG 摄取增高，SUVmax 2.6 ～11.5，本组患者5 例行甲状腺病理学检查，结果均为甲状腺恶性肿瘤（图2）。ACR TI-RADS 评估为低度恶性风险组（1 ～3 类结节和/或甲状腺实质弥漫性病变）的平均SUVmax 显著低于高度恶性风险组（4 ～5 类结节）（P＜0.05），见表1。

图2 ACR TI-RADS 5 类结节并18F-FDG 代谢局限性增高

表1 良性组与恶性组间数据特征比较

2.2 良性组及恶性组SUVmax

22 例患者行甲状腺病理学检查，良性组与恶性组平均SUVmax 分别为（3.1±1.1）和（6.8±3.5）（P=0.02），恶性组与良性组SUVmax 的分布如图3。ROC曲线分析得出，SUVmax 3.3 可作为区分甲状腺性质的最佳截断值，其敏感性和特异度分别为87.5%和78.6%（AUC=0.826）。恶性组SUVmax ＞3.3 的比例更高（P=0.026）（图4）。

图3 病理检查恶性组与良性组SUVmax 值分布图

图4 高SUVmax 组和低SUVmax 组恶性比例

2.3 ACR TI-RADS 分类与PET/CT 联合判断TIs 的恶性风险

将局限性SUVmax ＞3.3 定义为PET/CT 高风险组。PET/CT 和甲状腺超声两种方法对TIs 风险判断结果相同者共13 例，同为高风险或同为低风险例数分别为6例（图5 组1）和7 例（图5 组4）。当两种检查方法均判断为高度恶性风险时，其穿刺结果为恶性的概率更高，即83.3%（5/6）。使用cohen系数分析超声检查和SUVmax 值对甲状腺偶发瘤性质判断的一致性，总体上，两种方法判断结果的cohen's Kappa系数为0.712（95%CI为0.412-1.012，P＜0.05），一致性较好。

图5：超声及PET/CT 两种检查方法对甲状腺结节的联合判断结果：组1 同为高风险，组4 同为低风险，组2 超声评估为高风险而PET/CT 提示低风险，组3 超声评估为低风险而PET/CT 提示高风险。

3 讨论

恶性肿瘤的早期诊断和干预将获得更好的效果，这一结论在TIs 患者中并不确定。与其他恶性肿瘤相比，恶性的TIs 更可能是甲状腺乳头状癌，转移率低。本文中8 例恶性TIs 患者，1 例为甲状腺滤泡状癌，1 例为肺非小细胞癌转移，余6 例均为甲状腺乳头状癌，均未见淋巴结转移。ACR 甲状腺发现委员会（ACR Incidental Thyroid Findings Committee）建议当患者合并严重疾病或预期生存期有限时，除非临床医生认为有必要，否则不必对TIs 进一步评估。

SUVmax 是组织对18F-FDG 摄取程度的半定量指标，以往文献报道SUVmax 对甲状腺结节性质判断的最佳截断值为3.8 ～6.0[1,5-6]，国内高海峰等[7]研究得出SUVmax 截断值为8.5 时，对甲状腺恶性病灶的诊断灵敏度及特异度分别为100.0%和87.2%。本研究中当SUVmax 为3.3 时，对TIs 的性质判断具有较高的准确性。

李雪娜等[8]在对甲状腺癌的葡萄糖代谢与临床病理学的相关性研究中指出：分化型甲状腺癌、非分化型甲状腺癌均具有高糖代谢改变，不同分化程度甲状腺癌灶的糖代谢水平差异无统计学意义，但均显著高于良性组。另有研究提出SUVmax 与TIs 的良恶性并无显著差异[9]，甲状腺病灶SUVmax与病灶体积成正比关系（r=0.991，P=0.001）[10]。

ACR 甲状腺发现委员会推荐在普通人群中，对于在18F-FDG PET/CT 扫描中检测到的甲状腺局限型代谢活跃的病例，应同时行甲状腺超声和FNA 检查。本研究中，3 例PET/CT 评估TIs 为高风险结节，经超声检查再次评估，均提示ACR TI-RADS 3 类结节，即低度恶性风险，其穿刺结果均为良性病变，提示PET/CT 发现的TIs 经超声评估，可降低FNA 穿刺率。

本研究存在以下两点局限性：①仅14%（22/157）的TIs 获得病理诊断，且部分为FNA 结果，既往有文献报道FNA 阴性的TIs 仍有可能在甲状腺切除活检中发现恶性病变[1]，这将导致TIs恶性率的计算很可能低于实际值。②本研究为回顾性分析，甲状腺超声报告统一使用ACR TI-RADS 分类进行描述，部分4 类结节可能存在主观判断差异。但这两点局限性都提示PET/CT 相关的TIs 的实际恶性率可能更高，因此，仍然认为PET/CT 发现的局限性代谢增高的甲状腺偶发瘤值得进一步检查评估。

本研究认为局限型FDG 摄取增高（SUVmax ＞3.3）提示TIs 存在恶性风险，恶性甲状腺偶发瘤SUVmax 较良性组显著增高，但组间SUVmax 重叠较多，基于ACR TIRADS 标准的超声评估有助于筛选出恶性高风险TIs 患者，降低患者FNA 比例，使患者受益。