常规肛门指诊预防痔术后并发症的临床观察

唐凯 张禄芳

痔疮是最常见的肛肠疾病，随着年龄的增长，其发病率逐渐升高，素有“十人九痔”之说，其发病率高达87.25%，其中混合痔占24.13%[1]。原因多与不良生活作息、排便习惯、饮食习惯等关系密切。中医学认为痔疮主要是由于内脏器官的虚耗、长时间久坐及站立或繁重劳作导致肛肠周围的气血不平衡而致，或是经脉停滞或湿热下注综合作用下的结果[2]。混合痔的病因存在几种假说，其中以静脉曲张学说和肛垫下移学说最为常见[3-4]。临床上多表现为便血、痔核反复脱出、疼痛，常需行手术治疗[5]。粪嵌塞在痔疮术后时有发生，可能引起出血、水肿、感染甚至诱发心血管疾病等[6]，阻碍了患者病情的恢复[7-8]，增加患者的痛苦，使其苦不堪言，严重影响患者的身心健康及生活质量[9]。我科在环状混合痔术后结合常规肛门指诊早期发现粪嵌塞形成，及时对症处理，减少术后并发症的发生，疗效满意，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取龙岗区第三人民医院肛肠科2020年5—12月收治的环状混合痔患者160例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组80例。对照组中男43例，女37例；年龄22～58岁，平均（42.46±5.62）岁；病程 8个月～18年，平均（9.24±1.98）年。治疗组中男41例，女39例；年龄20～60岁，平均（43.28±5.71）岁；病程6个月～20年，平均（9.36±2.04）年。两组病例性别、年龄、病程等一般资料经统计学处理差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）符合《痔临床诊治指南》2006 版[10]中混合痔的诊断标准；（2）年龄18～65岁；（3）近期内未用过任何相关药物治疗；（4）本研究均获得医院伦理委员会批准，同意接受手术治疗并签署知情同意书，能配合手术治疗者。排除标准：（1）不符合诊断标准；（2）合并重度贫血、肛门狭窄、肛周脓肿、肛瘘、直肠肛管肿瘤；（3）年龄小于18岁或大于65岁；（4）妊娠期或哺乳期妇女；（5）合并全身严重心、脑、肾原发疾病及精神病患者；（6）痔手术后复发者；（7）瘢痕体质者。

1.2 方法

两组均在术前完善相关检查，排除手术禁忌证，在腰麻下行环状混合痔切除术，对照组术前常规由洁肠水疗仪（生产单位：深圳市梦美特实业发展有限公式，注册号：粤食药监械（准）字2008第2540308号）行洁肠水疗1次及磷酸钠盐灌肠液（C.B.Fleet Company.Incorporated生产，进口药品注册证号：H20130480，规格：133 mL/支）灌肠清洁肠道1次，术后第1天晚上开始口服麻仁软胶囊（佛山手心制药有限公司生产，批准文号：国药准字Z10930033，规格：每粒装0.6 g）1.8 g，2次/d，软化大便，治疗者在对照组的基础上分别在术后第2、5、7天行肛门指诊。

1.3 观察指标

观察两组术后粪嵌塞发生率、肛门疼痛、出血及肛缘水肿情况。疼痛：采用视觉模拟评分量表（visual analogue scale/score，VAS）评分，总分0～10分，评分越高，疼痛程度越严重。出血：无出血为0分；便纸染血为1分；排便时滴血为2分；排便时喷血需为3分。水肿：参考《中药新药临床研究指导原则》[11]给水肿评分，无水肿为0分；水肿范围占肛缘＜25%为1分；占肛缘≥25%，＜50%为2分；占肛缘≥50%为3分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，等级资料采用秩和检验，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料采用（）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后粪嵌塞发生率比较

治疗组术后粪嵌塞发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术后粪嵌塞发生率比较

2.2 两组术后肛门疼痛比较

治疗后第2天，治疗组与对照组术后肛门疼痛比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后第5、7天，两组术后肛门疼痛比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术后肛门疼痛比较（分，）

表2 两组手术后肛门疼痛比较（分，）

注：*表示治疗组vs.对照组P＜0.05。

组别 第2天 第5天 第7天治疗组（n=80） 4.36±0.94 2.16±0.48* 1.21±0.28*对照组（n=80） 4.28±0.96 1.42±0.44 0.92±0.26 t值 0.626 3.416 11.431 P值 0.532 0.001 ＜ 0.001

2.3 两组术后出血比较

治疗后第2天，治疗组与对照组术后出血比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后第5、7天，两组术后出血比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术后出血比较（分，）

表3 两组手术后出血比较（分，）

注：*表示治疗组vs.对照组P＜0.05。

组别 第2 天 第5 天 第7 天治疗组（n=80） 1.58±0.48 0.84±0.22* 0.58±0.13*对照组（n=80） 1.61±0.52 1.28±0.34 0.91±0.32 t值 0.939 9.718 10.078 P值 0.332 ＜ 0.001 ＜ 0.001

2.4 两组术后肛缘水肿比较

治疗后第2天，治疗组与对照组术后肛缘水肿比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后第5、7天，两组术后肛缘水肿比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术后肛缘水肿比较（分，）

表4 两组手术后肛缘水肿比较（分，）

注：*表示治疗组vs.对照组P＜0.05。

组别 第2天 第5天 第7天治疗组（n=80） 1.26±0.44 0.64±0.24* 0.34±0.11*对照组（n=80） 1.32±0.49 0.92±0.32 0.57±0.18 t值 0.688 6.261 9.752 P值 0.406 ＜ 0.001 ＜ 0.001

3 讨论

粪嵌塞，中医称“热结旁流证”，最早出自《伤寒论》，云“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”[12]。中医多因患者自身禀赋不足、体质较差，手术后患者气血亏虚，从而出现气血不和，导致阴阳失调，损伤大肠正常传导功能[13-14]。另气虚津亏、情志不畅亦是重要病因。现在医学认为粪嵌塞的患者素有便秘病史，多与手术息息相关，与术后患者心理素质差惧怕疼痛而不敢排便，饮食及运动较少相关。临床上常表现为：肛门坠胀不适，时有便意，排便不畅，量少质稀，肛门腥臭难闻，严重者伴有下腹腹胀腹痛。年轻医师经验不足往往易误诊为“腹泻”“肠炎”，予以涩肠止泻药物治疗，从而适得其反进一步加重病情，引发肛门疼痛、出血、肛缘水肿等并发症，极易给患者加重痛苦，从而影响患者术后创口愈合[15]，严重的可引起痔术后继发性大出血，有再次手术的风险。临床上常用的药物有渗透性泻剂、胃肠动力药物、微生态制剂等[16]，效果甚微。治疗上常采用肛门指诊将粪块捣碎捣烂，通过抠出部分质硬粪块，然后在肛门指诊的引导下，予以磷酸钠盐灌肠液缓慢灌肠，直至排出大量残留宿便，严重者可予以结肠水疗，然后再口服麻仁软胶囊等中成药或中药软化大便，预防大便干结再次形成粪嵌塞。因此临床上要重视便秘患者的管理，在围手术期术前做好肠道清洁准备工作，术中注意操作动作轻柔，术后及时予以通便药物软化大便，常规肛门指诊，做到早发现早处理，把粪嵌塞消灭在萌芽状态，减少术后并发症的发生，同时加强无痛病房的管理，改善患者的手术体验，达到少痛、甚至无痛的状态，大幅度减轻患者手术的恐惧心理。在预防保健方面，一般主要是通过改善饮食结构、心理治疗、增加水分的摄入、纠正排便习惯、生物反馈治疗等方式。

肛门指诊，俗称“金手指”，粪嵌塞确诊首选肛门指诊，一指了然。通过肛门指诊，可以了解直肠的口径、括约肌的张力以及有无新生物形成[17]。混合痔术后创口疼痛可能与手术后排便刺激、炎症因子释放、换药刺激等因素反复刺激创面神经末梢，导致肛周括约肌痉挛有关[18]。肛门括约肌引起持续痉挛，使肌肉血管处于持续收缩状态，导致肛门周围血液循环受阻，引发炎性水肿，进一步延缓创面的愈合[19]。痔疮术后出血分为原发性出血与继发性出血，其中继发性出血原因复杂，比如炎性介质的释放、新生血管壁脆弱等[20]。混合痔术后常规肛门指诊可尽早发现、有效去除粪嵌塞，从而减少临厕努挣的情况发生，减少术后出血，同时在一定程度上可以起到扩肛的作用，松解肛门括约肌，可以缓解肛门疼痛、肛缘水肿等并发症的发生，安全有效。在本研究中我科在围手术期综合干预联合肛门指诊预防环状混合痔术后并发症的发生，但因患者心理素质、个体差异的不同，粪嵌塞的发生还是难以避免，对照组粪嵌塞发生率9例（11.25%）与治疗组粪嵌塞发生率1例（1.25%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后第2天，经过术前的肠道清洁准备充分，加上术后前2 d进食不多，且多为半流质饮食，术后形成粪嵌顿的机率很低，因此治疗后2 d，两组患者肛门疼痛、出血、肛缘水肿比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第5、7天，患者经过前几天的恢复，进食量基本达到正常量，经过几天宿便的积累，此时更易发生粪嵌顿，及时行肛门指诊，能够做到早发现早处理少并发症，所以治疗后第5、7天，两组患者肛门疼痛、出血、肛缘水肿比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本研究表明，通过常规肛门指诊能早期发现环状混合痔术后粪嵌塞形成，从而有效预防术后并发症的发生，简便效廉，值得临床推广。