不同刺激方式诱发儿童快速型心律失常效果的对比分析

覃杰华 葛晓宁 陈明 陈燕琴 郑玉粉

快速型心律失常是儿科常见的心律失常类型，其中以阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）最常见，临床表现为患儿突发突止心动过速，会有胸闷、胸痛、心跳加速感，伴或不伴精神紧张、情绪不安，严重者甚至可能出现心力衰竭、休克等。其发生机制大多数是由房室折返或房室结折返引起[1]，但部分病例在行常规心电图未能捕捉到心动过速发作，即使24小时动态心电图检测也不能捕捉到心动过速发作，给临床医生诊断和分型带来困扰，患者需要反复多次监测心电图，增加患者负担。经食管心房调搏术可以诱发折返性心动过速，达到复制和记录心动过速发作图形的目的，从而进行确诊和分型，为进一步治疗提供支持。由于儿童患者的特殊性，在成人患者身上常用的刺激方式，在儿童患者中可能不耐受，可能导致不良反应增加和检查时间延长，目前国内经食管心房调搏在儿科的应用较少，本研究旨在明确何种诱发刺激方式更适合儿童患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南方医科大学附属中山市博爱医院在2013年1月1日—2021年4月30日收治的71例快速型心律失常患者作为研究对象。纳入标准：常规心电图已采集到心动过速发作时的图形但未能明确分型的患者；常规心电图未能采集到心动过速发作时的图形，但病史反复主诉突发突止的心悸、心跳快，高度怀疑PSVT的患者；取得患儿监护人书面知情同意并排除经食管心房调搏禁忌证。本研究已由医院伦理委员会批准。研究对象随机分成两组，观察组男23例，女18例，年龄3～11岁，平均（6.48±1.79）岁；身高89.5～141.1cm，平均（103.49±7.65）cm；体质量11.25～34.31 kg，平均（22.47±5.96）kg；对照组男17例，女13例，年龄3～10岁，平均（6.52±1.83）岁；身高87.1～139.3 cm，平均（104.52±7.53）cm；体质量12.53～33.85 kg，平均（22.58±6.12）kg。一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 儿童患者进行经食管心房调搏检查的环境要求和应急准备

为确保患儿安全，择期诱发检查，应选择在监护室进行或在有监护及抢救设备的住院病房进行；配护士1名，备急救药品、除颤仪，检查过程监测患儿生命体征和血氧饱和度；检查者应具备熟练应对不良反应的能力，否则应安排1名儿科医生在旁协助。

1.3 经食管心房调搏检查方法

两组均接受经食管心房调搏检查，使用苏州东方电子厂生产的DF-5A多功能心脏电生理调搏仪。连接常规12导联心电图，胸壁较小的患儿胸导联可只连接V1、V3、V5导联，记录基础心电情况；用石蜡油或鱼肝油润滑电极导管前端，经鼻腔插入至与左心房相邻食管，不同的儿童插入深度不同，年长儿可参考成人的公式：（身高+200）/10 cm，年幼儿可以耳垂到剑突基底部的长度作为插管深度，或参考公式：身高×0.15+7 cm[2]。电极末端连接到心脏电生理刺激仪，记录食管心电图，当食管导联显示为高大的正负P波时，对食管电极导管进行初步固定[3]。调整起搏电压，从5 V开始逐步增加，每次增加1 V，用S1S1非程控刺激测得稳定起搏电压，若起搏电压调整至18 V仍未能稳定起搏心房，则对食管电极导管深度进行微调，直至稳定起搏心房，稳定起搏后再次对食管电极导管进行加固，防止移位。根据检查目的选择相应的刺激方式。

1.4 经食管心房调搏刺激诱发方法

观察组采用S1S2程控刺激法（S1S2比例为8∶1，S1频率较基础心率高20～30次/分，参数可根据实际情况调整），-10 ms扫描，直至诱发心动过速或连续2次进入房室结不应期且未发生跳跃现象；对照组采用RS2程控刺激，-10 ms扫描，直至诱发心动过速或连续2次进入房室结不应期且未发生跳跃现象[4]。同一种刺激方法经调整参数重复超过5次，未能成功诱发心动过速，则为诱发失败。为观察不同刺激方式的诱发效果和不良反应，部分患者可诱发2～3次。记录诱发次数、成功次数、首次诱发成功时间、不同刺激方式患儿的临床表现，对比分析两组不同刺激方式诱发心动过速的成功率和不良反应发生率、首次诱发成功时间。

1.5 诱发失败病例的处理

经一种刺激方式诱发失败的病例，根据患儿的耐受情况改用其他刺激方法进行诱发，直至多种刺激方式均诱发失败。

1.6 诱发心动过速后的终止方法

室上性心动过速可采用Burst猝发脉冲刺激法，或S1S1超速抑制法、亚速刺激法、早搏刺激法等，终止成功率可达90%以上[5]，遇经食管心房调搏无法终止的顽固心动过速，或终止后即反复发作的心动过速，可予药物治疗。

1.7 观察指标

观察两组患者快速型心律失常的诱发成功率、首次诱发成功时间、不良反应发生率、不良反应耐受程度以及诱发心动过速成功率，同时记录患者的转复与随访结局。用+表示不良反应不耐受的程度，+为轻微，++为轻度，+++为中度，++++严重。

1.8 统计学处理

运用统计学软件SPSS 20.0处理研究数据。计数资料以（n，%）表示，进行χ2检验。计量资料以（）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组诱发快速型心律失常情况比较

观察组共成功诱发35例，成功率85.37%；对照组共成功诱发21例，成功率70.00%。观察组采用S1S2程控刺激未能诱发6例，通过采用其他刺激方式，最终有2例被S1S2S3程控刺激诱发，2例被RS2诱发，其余2例未能诱发心动过速。对照组采用RS2程控刺激未能诱发9例，通过采用其他刺激方式，最终有4例被S1S2程控刺激诱发，2例被S1S2S3诱发，其余3例未能诱发心动过速。

2.2 两组首次诱发成功时间比较

首次诱发成功时间指从稳定起搏心房后启动程控刺激至第一次诱发出心动过速所需的时间，观察组首次诱发成功时间平均值为（12.71±2.36）min，对照组为（19.31±3.02）min，采用S1S2刺激方式更省时，详见表1。

表1 两组首次诱发成功时间比较（min，）

表1 两组首次诱发成功时间比较（min，）

组别 首次诱发成功时间平均值观察组（n=41） 12.71±2.36对照组（n=30） 19.31±3.02 t值 10.337 P值 ＜ 0.05

2.3 两组不良反应发生情况比较

观察组有38例（92.68%）出现胸骨后灼痛、心悸、精神紧张、哭闹抗拒检查等，对照组有17例（56.67%）出现上述不良反应，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），S1S2刺激方式出现不良反应的情况较RS2刺激方式更多，且程度更重，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。但无严重不良反应发生。见表2、表3。

表2 两组患者出现不良反应例数及程度比较 [例（%）]

表3 两组患者不良反应不耐受程度比较（例）

2.4 诱发心动过速情况

单一程控刺激诱发失败的病例，通过采用其他刺激方式，两组最终共诱发66例心动过速，成功率92.96%，其中35例房室折返性心动过速，23例房室结折返性心动过速，4例房内折返性心动过速，1例特发性室性心动过速，2例自律性房性心动过速，1例房性心动过速伴心室预激。观察组共发放了97次S1S2程控刺激，诱发成功68次，诱发成功率70.10%；对照组共发放了107次RS2程控刺激，诱发成功45次，诱发成功率42.06%。可见单次程控刺激S1S2方式较RS2方式成功率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者诱发心动过速成功率比较

2.5 转复与随访

上述诱发心动过速的病例中，53例被Burst猝发刺激或S1S1超速抑制终止，恢复窦性心律；2例终止后反复发作，予药物治疗后恢复窦性心律；1例无法终止，予药物治疗后终止恢复窦性心律；15例进行了心内电生理检查，有13例经食管心房调搏诊断的快速型心律失常分型与心内电生理检查结果相符，诊断符合率86.67%，有1例房室结折返性心动过速误诊为房室折返性心动过速，1例房内折返性心动过速误诊为房室折返性心动过速。

3 讨论

快速型心律失常是儿科临床常见急症，患儿多表现为主诉心悸、心跳快、面色苍白等，持续时间不等，持续时间过长可能影响血流动力学，引起心力衰竭。年长儿可在告知家长后到医院行常规心电图或24小时动态心电图时发现，容易诊断，年幼儿基础心率快，主要表现为烦躁、面色苍白、呕吐拒奶等，自诉能力差，家长容易忽视，导致未能及时发现[6]。由于PSVT突发突止的特点，临床上常常有患儿多次常规心电图检查及多次24小时动态心电图检查均未能捕捉到发作时的心电图，无法及时进行诊断和分型[7-8]。经食管心房调搏术通过诱发心动过速，达到复制和记录心律失常的目的，诱发成功率较高[9]。由于食管电极在食管内与左心房后壁紧密贴合，在食管导联上显示的P波较体表心电图更高大、更容易分辨、不容易被QRS波或T波掩盖，对明确房室顺序有明显优势，对PSVT分型诊断符合率较高。因此经食管心房调搏弥补了常规心电图对快速型心律失常诊断分型的缺陷[10-11]。

经食管心房调搏进行诱发心动过速有S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4、RS2、S1S1等多种刺激方式，每一种刺激方式又可以通过设置不同的参数来提高诱发成功率。这些刺激方式能否诱发折返性心动过速，主要与刺激脉冲能否落入折返环路的可激动间隙造成双向阻滞有关[12-13]，对于折返性心动过速的患儿，理论上都可以通过经食管心房调搏刺激来进行复制，但在临床操作中会有一些因素影响心动过速的诱发，如置管深度是否适宜、起搏电压设置是否适当、患儿是否配合、非一次性使用食管电极老化等[14-16]。部分不能配合或耐受性差的患儿，可考虑在征得家属知情同意下通过药物镇静后再进行检查，但药物镇静需注意控制镇静时间，不宜过长，因此需要尽早结束检查[17]。本研究结果显示，经食管心房调搏多种刺激方式联合诱发快速型心动过速成功率达到92.96%，而单次S1S2程控刺激诱发成功率达到70.10%，调整参数和电极深度后多次重复S1S2程控刺激诱发成功率则提高至85.37%；而多次重复RS2程控刺激诱发成功率亦由单次RS2的42.06%提高至70.00%。本研究还显示，采用S1S2刺激方式的观察组的首次诱发成功时间明显较采用RS2刺激方式的对照组短，但观察组导致的不良反应较对照组多见且程度更重。对15例进行了心内电生理检查的患儿追踪随访发现，经食管心房调搏对儿童快速型心律失常分型的诊断符合率达到86.67%，但误诊率也达到了13.33%，可见仍有其局限性。

综上所述，经食管心房调搏诱发快速型心律失常成功率和诊断符合率较高，不良反应在安全范围内，推荐在儿童患者中进行经食管心房调搏术进行诱发操作时，首选S1S2程控刺激，在耐受能力差的患儿选用RS2刺激，多种刺激方式组合可提高诱发成功率。