多学科协作在多重耐药菌感染防控中的应用效果研究

赵春坦 于娟 沈秀丽 徐元英

抗菌药物在治疗感染性疾病中发挥着至关重要的作用，然而随着应用增加，细菌耐药现象也日趋严重，多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）感染已成为全球重大公共卫生问题[1]，如何有效防控多重耐药菌的产生和传播，已成为医院感染管理工作的重中之重[2]。多重耐药菌的有效防控涉及到多个方面，如抗菌药物的合理使用、耐药菌的检测、手卫生的执行、隔离预防措施的实施、环境和设备清洁消毒的落实等[3]。因此需要多部门协力合作。多学科协作（multi-disciplinary team，MDT）诊疗模式是临床多个学科专家针对某特定疾病或临床问题共同讨论，从而制定规范化、个体化、连续性的综合实施方案[4]。MDT模式可以实现各科室资源和优势的最大化整合，提高诊治质量，在临床上广泛用于肿瘤科、放疗科、妇产科、影像科、外科等，效果显著。但在医院感染管理方面应用较少。笔者所在医院2020年将MDT管理模式应用在目标监测的多重耐药菌感染的防控方面，取得了较好的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调查医院2019年1—11月实施多重耐药菌多学科协作模式前，与2020年1—11月实施多学科协作模式后，住院患者培养出所有细菌株数、目标监测的多重耐药菌株数、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、抗菌药物合理使用率、手卫生的执行情况、接触隔离执行率、微生物送检率等。其中目标监测多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯肠杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌和耐万古霉素肠球菌5种。

1.2 方法

1.2.1 健全管理结构 成立以院长为组长、感染管理科、医务科、药剂科、检验科、护理部等职能科室主任为成员的多重耐药菌感染预防与控制领导小组；以各重症医学科、呼吸科等骨干医师为诊疗组，检验科、护理部、药剂科、消毒供应室等科室专业骨干成员为组员的多重耐药菌感染预防与控制工作小组。定期对以上多重耐药菌感染情况进行分析讨论；对多重耐药菌检出较多的科室和重点监测科室开展联合查房，及时发现问题，共同分析原因及改进措施，及时落实，持续改进。

1.2.2 制定实施方案和考核标准 根据《医院感染管理办法》[5]《中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO）感染预防与控制技术指引》[3]及《医院感染预防与控制评价规范》[6]等要求，结合医院实际情况，制定了医院的目标监测多重耐药菌感染防控实施方案，质量考核标准及消毒隔离措施以及考核标准。并按照所制定标准进行定期指导和检查，对发现的问题及时反馈，对存在问题定期考核，与绩效挂钩。

1.2.3 强化抗菌药物和医院感染相关知识的培训 由药剂科、医院感染管理科、检验科等定期组织对全院员工及护工进行相关知识培训，培训内容包括：抗菌药物合理使用、院感操作标准、法律法规、指南、制度、职业防护、消毒隔离等等，结束后对培训的内容进行考核，对无故不参加者及考核不合格进行再培训，并作出相应处罚。

1.2.4 加强知识宣传 加强抗菌药物合理使用和细菌耐药知识宣传，向公众及患者开展各种形式的宣传教育，编发印制图文并茂的抗菌药合理使用和医院感染控制宣传手册，放在医院专栏中，让公众了解抗菌药物相关知识以及滥用的危害。

1.2.5 抗菌药物合理使用判断依据 药剂科临床合理用药管理小组依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[7]《创伤后抗菌药物预防使用专家共识》[8]《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》[9]《β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺霉抑制剂复方制剂临床应用专家共识（2020版）》等[10]判断抗菌药物使用是否合理，并定期对抗菌药物使用情况进行点评。

1.2.6 抗菌药物使用强度的计算 抗菌药物使用强度（antimicrobial use density，AUD）=（累计DDDs/同期收治患者人数×同期住院患者平均住院天数）×100。累计DDDs即用药频度（defined daily doses，DDDs）=某段时间某抗菌药物消耗量（g）/该药物的DDD值。DDD值为限定日剂量（defined daily dose）值，参照世界卫生组织（WHO）解剖-治疗-化学的药物（ATC）分类系统中的确定DDD值。

1.3 统计学处理

菌株数的检出来源于检验科、抗菌药物的使用情况来源于医院PASS系统、手卫生执行率及接触隔离执行率来自于医院感染管理科、抗菌药物合理使用情况来自于临床合理用药管理小组，数据的处理应用SPSS 22.0 统计学软件，计数资料表示为（n，%），采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施MDT前后目标监测的多重耐药菌检出数及检出率

实施后耐碳青霉烯革兰阴性菌较前明显减少，尤其是耐碳青霉烯大肠埃希菌和耐碳青霉烯铜绿假单胞菌，目标监测的多重耐药菌检出率6.50%（160/2 461），明显低于实施前的8.19%（207/2 527），差异有统计学意义（χ2=5.225，P＜0.05）。具体见表1和表2。

表1 实施MDT前后目标监测多重耐药菌的检出情况（株）

表2 实施MDT前后目标监测多重耐药菌的检出率

2.2 实施MDT前后MDRO感染控制措施执行率

实施MDT后微生物送检率、接触隔离执行率（85.06%、92.97%）高于MDT实施前（81.38%、77.62%），差异有统计学意义（P＜0.05），实施MDT后手卫生执行率略高于实施MDT前。见表3。

表3 实施MDT前后目标监测MDRO感染控制措施执行率对比（%）

2.3 实施MDT前后全院抗菌药物使用率、合理使用率及使用强度

MDT实施后全院抗菌药物使用率（39.74%）较MDT实施前（47.29%）明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。MDT实施后全院抗菌药物合理使用率（88.11%）较实施前（67.41%）明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），MDT实施后抗菌药物使用强度29.61明显低于实施前的41.84。

表4 实施前后全院抗菌药物使用率、合理使用率（%）

3 讨论

3.1 MDT管理模式在多重耐药菌管控方面的应用

细菌耐药的产生和传播与抗菌药选择压力以及感染控制措施执行不当有关，多重耐药菌的管控涉及抗菌药物的合理使用和感染控制措施的良好执行两个方面，然而抗菌药物合理使用和感染控制措施良好执行则需要多个部门合作。MDT管理模式通过多个学科医疗资源的整合，发挥各个专业的优势，实现医疗信息的共享，从而专业化、全方位、规范化的解决临床问题，既往该管理模式较多的应用于疑难疾病的诊治方面，然而近年来研究发现这种管理模式在多重耐药菌的防控方面同样有效[11-12]，因此医院2019年底将其引用到多重耐药菌的管控，收效显著。其中多重耐药菌的检出率较实施前明显降低，降低幅度较大的为耐碳青霉烯肠杆菌科细菌和耐碳青霉烯铜绿假单胞菌。

3.2 实施MDT后抗菌药物的使用

实施前医院目标监测多重耐药菌检出的207例中，耐碳青霉烯类革兰阴性菌检出153例（占73.91%）。研究发现广谱抗菌药物和（或）碳青霉烯类抗菌药物的使用，是发生这类病原体定植或感染的重要危险因素[13-15]，控制抗菌药物的使用量和合理使用抗菌药物是延缓耐药菌产生的重要手段。因此2020年医院加强对抗菌药物使用方面的监管，包括抗菌药物使用率和使用强度的全院管控、抗菌药物合理使用知识宣教、抗菌药物合理使用检查力度。医务科定期对抗菌药物使用率及使用强度超标的科室进行处罚；合理用药管理小组定期抽查使用率和使用强度超标科室的抗菌药的使用情况，定期抽查围手术期抗菌药物合理使用情况、特殊级抗菌药物合理使用情况等，对抗菌药物不合理使用现象进行处罚并全院通报。通过以上政策医院抗菌药物使用率从实施前的47.29%降低到实施后39.74%，抗菌药物AUD值从实施前的41.84降低到实施后的29.61；抗菌药物合理使用率从实施前的67.41%提高到实施后的88.11%；同时2020年药剂科收集到的抗菌药不良反应发生率较2019年稍有降低，2020年MDT实施后耐碳青霉烯类革兰阴性菌检出率（52.50%），较实施前明显降低。从以上可以看出抗菌药物管控不仅降低了抗菌药物的使用率和使用强度、减少不良反应发生，同时也可以减少或延缓细菌耐药的发生。

3.3 感染控制措施的执行情况

感染控制措施的良好实施可防止耐药菌的传播，遏制耐药微生物的暴发[3，16-17]。感染控制的措施有提高多重耐药菌的检出率、提高手卫生执行率、提高接触隔离执行率、去定值、环境净化消毒等。其中我们常用来评判感染控制措施的执行情况的有微生物送检率、手卫生执行率、接触隔离执行率。

医院实施MDT后，微生物送检率、手卫生执行率、接触隔离执行率均高于实施前，其中实施MDT后微生物送检率为85.06%高于实施前的81.38%，差异有统计学意义（P＜0.05）。病原学送检不仅为有针对性的使用抗菌药物提供了依据，还可以预知医院目标细菌对抗菌药物的耐药率，为建立抗菌药物预警机制提供数据支持。实施MDT后医院医务人员手卫生的执行率较实施前略有升高，目标监测多重耐药菌的接触隔离率较前升高明显，从实施前的77.62%升高至92.97%，医院手卫生的执行情况及接触隔离有效实施率均较好，高于庹兵兵等[18]的研究。以上可看出通过医务科、检验科、护理部等多学科协作，使医院的病原学送检率、手卫生依从性、接触隔离措施的执行率均得到相应的提高。

4 结论

综上所述，MDT管理模式能有效降低医院多重耐药菌的产生与传播，提高抗菌药物使用的合理性，降低抗菌药物的使用率和使用强度，在医院多重耐药菌感染的预防和控制以及抗菌药的合理使用中效果显著。