慢性精神分裂症患者不同康复途径的效果评价

羊敏 苏小英 潘俊 胡军燕 胡章勇

精神分裂症是一种病因复杂、发病机制尚不明确、病情迁延的慢性衰退性疾病，它多起病于青壮年，具有病程长、易复发、致残率高、病情重、病耻感强、家庭负担重等特点，家庭中一旦有人患有精神分裂症，整个家庭都要承受包括心理、经济等多重压力[1]。中国精神分裂症及其他精神病性障碍终生患病率为0.7%[2]，远高于过去的调查数据。然而，近期精神分裂症、焦虑、抑郁等精神心理疾病数量急剧增长[3-4]，精神病队伍不断壮大，给患者、家庭及社会带来严重负担[5]。随着国内外对于药物及其他治疗手段的不断发展，精神分裂症虽不能根治，但控制症状已经不是目前的难题；而由于疾病本身的特点，以及家庭、社会因素的影响[6]，目前仍有很大一部分精神分裂症患者长期滞留在医院[7]，并且大多为封闭式管理。长期住院的精神分裂症患者较长时间与社会和家庭脱离，其社会功能、生活质量以及认知功能等方面表现均较差[8]。社会不断发展，人们对于治疗的要求更高了，不再是单纯的让患者安静下来就可以了，人们希望患者能更好的康复，回归到社会。长沙市精神病医院梅花分院占地120余亩，长期住院患者500余人，为了让患者得到更好的康复效果，医院自2005年开始，结合国内外相关经验，开展了农疗及其他康复，但未能证实哪一种更有效，更适合大规模开展，笔者对住院患者开展“农疗”和“手工作业治疗”，2019年医院立项课题研究，进行效果评估，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经过医院伦理委员会批准，选取2019年1—12月在长沙市精神病医院长期住院的精神分裂症患者。入组标准：（1）符合ICD-11精神分裂症的诊断标准[9]；（2）性别不限，年龄18～60岁；（3）无严重躯体疾病；（4）病程在60月以上；（5）患者或其监护人签署书面知情同意书；（6）阳性和阴性症状量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）总分≤100分。参与研究的患者共105例，用抽签法将患者分为农疗组、作业组与对照组。农疗组35例，其中男性26例，女性9例；平均年龄（45.94±7.03）岁；作业组35例，脱落2例（脱落原因为出院），其中男性23例，女性10例；平均年龄（47.64±7.66）岁；对照组35例，其中男性25例，女性10例；平均年龄（49.83±7.09）岁；三组患者的性别、年龄、病程、发病次数等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 维持原来的抗精神病药物治疗和常规的康复训练，如一般工娱、音乐治疗活动。

1.2.2 农疗组 在对照组的基础上，在医院梅花农场，以专业的农技师给患者进行相关农业知识的理论培训，每2周1次，每次1小时；康复治疗内容：院内果树的日常维护及果子采摘；花木养护；菜地除草、翻地、施肥、播种及采摘蔬菜，爱心售卖、腌制、烹饪等；养殖鸡鸭鱼；有机肥料的堆肥等技能的操作，之后进行积分奖励和交流，每天2 h，总治疗时间为48周。

1.2.3 作业组 在对照组的基础上，在室内开展纸盒组装、商品包装、饰品加工等，之后进行积分奖励和交流，每天2 h；总治疗时间为48周。

1.3 观察指标

1.3.1 量表 采用一般情况调查表收集患者的基本情况，内容包括：性别、年龄、婚姻、受教育程度、发病次数、病程等（见表1）。采用世界卫生组织残疾评定量表（world health organization disability assessment schedule-II，WHO DAS-II）[10]、患者复原评估量表（recovery assessment scale-8，RAS-8）[11]分别在治疗前及第48周末各测评1次。

表1 一般情况调查统计

1.3.2 质量控制 由经过统一培训的4位精神科执业医师进行各量表的盲评，评定者均不知晓研究对象的分组情况。

1.4 统计学处理

所有的数据均输入计算机，采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料表示为 （），两组比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料以（n，%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后三组WHO DAS-II评分的比较

入组时三组WHO DAS-II总分差异无统计学意义（F=1.948，P＞0.05）。治疗第48周末，农疗组、作业组、对照组比较差异有统计学意义（F=4.493，P＜0.05），再进行组间比较，农疗组与作业组比较无统计学差异（t1=0.292，P1＞0.05）；农疗组与对照组差异有统计学意义（t2=2.741，P2＜0.05）；作业组与对照组差异有统计学意义（t3=2.406，P3＜0.05），见表2。

2.2 治疗前后三组RAS-8评分的比较

入组时三组患者的RAS-8评分比较差异无统计学意义（F=1.265，P＞0.05）。第48周末，两治疗组分值均高于对照组，三组比较差异有统计学意义（F=6.538，P＜0.05），再进行组间比较，农疗组与作业组比较差异无统计学意义（t1=1.385，P1＞0.05）；农疗组与对照组比较差异有统计学意义（t2=3.588，P2＜0.05）；作业组与对照组比较差异有统计学意义（t3=2.153，P3＜ 0.05），见表 2。

表2 治疗前后三组WHO DAS-II和RAS-8评分的比较（分，）

表2 治疗前后三组WHO DAS-II和RAS-8评分的比较（分，）

注：t1、P1表示农疗组与作业组比较；t2、P2表示农疗组与对照组比较；t3、P3表示作业组与对照组比较。

时间 组别 WHO DAS-Ⅱ RAS-8治疗前 农疗组（n=35） 31.31±7.93 13.11±3.62作业组（n=33） 32.33±10.39 12.06±3.18对照组（n=35） 28.57±5.63 13.43±4.19 F值 1.948 1.265 P值 0.148 0.287治疗后 农疗组（n=35） 22.22±5.12 18.89±5.70作业组（n=33） 22.67±6.17 17.36±3.87对照组（n=35） 25.80±4.75 15.03±3.69 F值 4.493 6.538 P值 0.014 0.002 t1 值 0.292 1.385 P1 值 0.771 0.169 t2 值 2.741 3.588 P2 值 0.007 0.001 t3 值 2.406 2.153 P3 值 0.018 0.034

3 讨论

长期住院精神病患者社会功能受到影响[11]，最终会发展成为重度或极重度精神残疾[12]。一些研究证明农疗有助于改善患者社会功能[13]，而另一些研究也证明室内康复活动，如绘画、唱歌、舞蹈、缝纫、刺绣、编织等均能够有效改善患者的精神症状及社会功能等[14-16]，也有以一系列非药物治疗（心理、物理）帮助康复的研究[17]，在住院以外，还有一些其他的康复模式能够有效的促进患者的康复，比如社区康复有助于改善患者的功能[18]，会所康复模式能有效改善精神分裂症患者的焦虑、抑郁情绪，改善患者的家庭关系[19]。越来越多的人关注精神分裂症患者的后期康复，这是极其有意义的一个工作。

本研究结果提示室外农疗及室内作业治疗均能减少残疾评定分数，提高复原评分，提示患者在社会功能、生活自理能力、自信心、人生目标、克服疾病等能力有明显提高，且农疗组与作业组两者能达到同样的康复效果。这是因为患者与治疗师之间的沟通、学习，以及患者之间的交流较封闭式病房明显增多，话题增加，提高了社会交往沟通能力；医护的照料和爱心人士的关心作为社会支持因素，可以减轻患者的病耻感[20]和孤独感[21]；与大自然接触，改变了长期封闭式住院的生活模式，从而改善生活质量和社会功能[22]；每一次奖励和劳动成果的分享，都能让患者感受到劳动的价值和生活的希望；且“农疗”需要消耗体力，克服一定困难，从而增强了患者克服困难的自信心，减少了消极情绪的出现和锻炼后的疲劳，也有助于改善睡眠[23]，这些都是传统的工娱治疗不能实现的。此外，患者社会功能的恢复是患者再住院的保护因素[24]，有利于减少住院时间，减轻家庭和国家的负担。农疗与作业治疗的有效性与其他学者研究一致，但目前国内外均无对比室内与室外康复效果的相关研究，目前我国有不少医院在探索农疗模式，但农疗场地有限，能参与治疗的患者非常有限，且我国目前有超过700万的精神分裂症患者，2018年统计注册的精神科医生约3.4万，严重失调的医患比例，难以配备足够的医疗人员参与治疗，保证高质量、高效的服务于广大患者，从而制约了大规模开展室外康复活动。在目前条件有限的情况下，医院可以根据自己的条件，选择合适的康复途径，不限于室外农疗，结合多样化的室内作业治疗，从而让更多的患者得到康复的机会。

综上所述，农疗和室内作业治疗均有助于改善住院患者的社会功能和生活能力，减轻残疾，为出院重新走入社会做好准备。但是农疗存在气候因素的影响下，在某些极度炎热或寒冷的季节或地区，不适合开展康复劳动，且不同方式的农疗及环境可能对患者造成不同的影响；而室内作业工作性质相对单调，产品量受市场影响，且生产产品种类需要考虑安全问题，选择面不广，故如何规范的制定康复计划，避免现有的限制，提高康复的有效性，还有待进一步探索。希望农疗和作业康复治疗逐步向社区康复和会所康复融合，成为一个较好的过渡期，让患者从容的回归社会，逐步实现符合中国国情的精神障碍去机构化模式[25-26]。至于这些康复手段是否可以减少药物治疗剂量，减轻药物副反应，增加药物治疗的依从性，减少疾病的复发，增强身体素质，延长寿命等，均有待进一步研究。