经皮经肝造瘘碎石取石89例手术体会

黄国华，黄中建，张海霞，徐伟雄，詹志超

（1.江西省上饶市余干仁和医院肝胆外科，余干335100；2.江西省上饶市余干县第三人民医院普外科，余干335100）

肝胆管结石在我国农村地区为多发病，常见病，发病原因多和胆道感染、胆道蛔虫、肝胆管畸形狭窄相关[1]，我国医学工作者也探索出各种手术治疗方法，但对术后结石复发的预防一直没有研究出确切有效措施。由于第一次手术创伤粘连，致再次开腹及腹腔镜手术造成很大困难。十二指肠镜下套石取石术虽然能处理一部分胆总管结石，但对于肝内胆管结石及肝外胆管巨大结石处理仍相当困难，并且易并发胰腺炎、胆道出血、十二指肠乳头狭窄等严重并发症[2]，而经皮肝造瘘取石手术则和经皮肾镜取石类似，适合肝胆管明显扩张之结石患者，尤其对一些十二指肠镜下取石困难及高龄不适宜开腹手术患者，有很好疗效。

1 资料与方法

1.1 本组病例共89例，其中男34例，女55例，年龄25～90岁，术前经B超、CT或磁共振确诊肝内或（和）肝外胆管结石，其中胆总管结石31例，肝内合并肝外胆管结石57例，左肝管结石1例，结石直径0.5～3.5 cm,其中67例既往有胆道手术史。

1.2 手术器械 德国Wolf高清腔镜摄像显示系统，德国Wolf 8.0/9.8硬质胆道镜，深圳普东光电60 W钬激光碎石机，浙江桐庐JRG-Ⅰ医用灌注泵。

1.3 手术方法 患者采用气管插管全麻或连续硬膜外麻，平卧位，术前留置胃管，常规消毒铺巾后，先用B超检查，对扩张明显之肝管定位，根据结石部位及肝管扩张部位选择合适穿刺点，用亚甲蓝在距皮肤最近处作出标记，（若为胆总管结石多选择右第7、8肋间交右侧腋前线，或第6、7肋间隙交右锁骨中线，左肝管结石则根据肝管扩张情况选择胸骨左侧交第6、7肋间或剑突下）B超引导下，用18G穿刺套管针穿刺入目标胆管，拔出针芯，抽出墨绿色胆汁证实穿刺成功，胆汁常规送培养，从穿刺针管内插入斑马导丝，而后以筋膜扩张器从8F型号开始逐步扩张，至16F支撑鞘管进入目标胆管，从鞘管插入硬质胆道镜，寻找到肝内或肝外胆管结石，将钬激光设置能量2焦耳、频率20，医用灌注泵流量设置0.6～1.0 L/min，压力设置120～200 mmhg左右，镜下将结石击碎后取出。碎石完毕检查无活动性出血，无结石残留，对于胆总管下端狭窄患者，修剪7F双J管1根放置于胆总管作为内置管，内置管下端入十二指肠，上端1号丝线缝合固定，另修剪16F造瘘管1根，从鞘管插入胆总管引流,拔出鞘管，内置管固定线从造瘘管引出，1号丝线缝合固定造瘘管。对于十二指肠乳头无狭窄患者，则不必放置内置管，只放置造瘘管引流。术后常规抗感染治疗。

2 结果

本组89例中，其中1例因穿刺点持续出血中转开腹手术，中转后发现穿刺针正好损伤大网膜血管；另1例因穿刺失败（多次穿刺未穿入目标胆管），改行腹腔镜胆总管切开取石手术（中转率2.25%）。其余87例手术都顺利，手术时间25～120 min，平均65 min，术中出血10～90 mL，平均32 mL，术后12 h患者进半流质饮食，24 h后普通饮食，术后3～15 d出院，平均住院5.2 d,术后21例并发右侧胸腔少量积液，治疗好转，无胆漏，大出血，气胸，切口感染等并发症；8例因胆道感染较重先行肝胆管造瘘引流，3～7 d后感染控制再行Ⅱ期碎石取石；5例因结石过多过大，为控制手术时间，减少术后并发症行分期碎石；1例术后3天发热，行CT检查提示肝右叶脓肿，胆汁培养+药敏提示大肠埃希菌感染，多重耐药菌，对阿米卡星敏感，立即调整抗生素，经治疗痊愈；15例术后复查B超，CT，仍有部分残余结石，术后3～5 d从造瘘通道插入硬质胆道镜行Ⅱ期取石，所有病例出院前复查B超及CT，未见结石残留，术后3个月至1年门诊随访无结石复发。见表1。

表1 患者一般资料及围手术期资料

3 讨论

传统的开腹胆总管切开取石手术取石相对干净，引流通畅，但对患者创伤大，并发症多，术后复发率高，康复慢[3]。近几年开展较多的腹腔镜下胆总管切开取石术，主要是适宜Ⅰ期胆道手术，对于Ⅱ期及多期胆道探查，由于腹腔粘连，腔镜下手术难度风险度也很大[4]，对患者创伤也较大；而十二指肠镜下胆总管取石，目前仅在省市规模较大三甲医院开展，并且只适用于胆总管下段小结石，对于巨大结石和肝管结石仍有很大局限性。我院率先开展的经皮肝造瘘，硬质胆道镜下钬激光碎石术和以上几种手术方式相比具有互补优势，手术创伤较小，腹腔干扰小，恢复快，并且适用于多次手术复发性肝胆结石及肝胆管巨大结石[5]。在实际工作中，我们体会有以下几点。

3.1 病例选择 任何一种手术方式都有其适应症，鉴于初期开展此项目经验相对缺乏，病例筛选我们主要掌握以下几点：（1）肝内胆管须扩张明显，穿刺点肝管直径≥1.0 cm；（2）CT或B超、磁共振确诊肝内外胆管结石，结石主要位于胆总管或Ⅰ级Ⅱ级肝管，结石分布相对集中；（3）肝功能childs分级Ⅰ级或Ⅱ级，凝血功能正常[6]；（4）心肺功能正常，无肺部感染表现；（5）无其他手术禁忌症。

3.2 穿刺方法及技巧 穿刺建立通道是手术成功的关键，术中一般可将患者右背部垫高，造瘘孔选择一般依据结石位置和肝管扩张情况而定，主要考虑到方便胆道镜操作，穿刺点的选择遵循以下几点：选择肝管扩张最明显处、扩张肝管距离体表最近点、同时兼顾取石方便。因肝胆管壁较厚，穿刺成功一般有明显突破感，斑马导丝尽量选择质硬导丝，用筋膜扩张器制造人工窦道时注意斑马导丝不能脱出胆管，并且扩张窦道时方向必须和穿刺方向一致，同轴扩张，否则扩张时容易形成假道，造成肝脏出血损伤。

3.3 取石方法及技巧 对于较大结石，我们大多采用钬激光碎石后取出，碎石时注意光纤必须紧贴结石表面[7]；对于小于1.5 cm结石，根据结石质地采用不同方法碎石，硬质结石同样用钬激光碎石，质软结石可以用鞘管挤碎结石，然后用冲洗液冲出，或用取石网篮配合取出；对于Ⅲ级肝管内嵌顿之小结石，由于使用钬激光容易造成肝管灼伤，采用取石长钳直接夹碎后取出更为方便[8]。

3.4 手术应重点注意的并发症及预防处理措施（1）建立通道时形成假道致损伤出血。预防措施：请B超专业医师协助穿刺，穿刺动作轻柔，不宜过深，避免穿刺入门静脉。（2）胆道休克。预防措施：术前控制感染再手术，若急性感染期穿刺，则先引流，Ⅱ期再取石。（3）胆汁渗漏及胆汁性腹膜炎。预防措施：避免穿刺过深，若胆管内压力高，穿刺成功后尽量多抽出感染性胆汁再扩张窦道，以免扩张窦道时胆汁渗漏入腹腔。（4）胸腔积液，肺部感染。引起胸腔积液原因可能有：手术冲洗致胸膜毛细血管静水压增高，手术创伤，胆道感染，肝脏合成蛋白减少。应对方法主要是控制感染，改善肝功能，术中降低冲洗液压力。（5）肠管积液，腹腔积液，水中毒[9]。预防措施有留置胃管，控制手术时间，控制冲洗水流速度。（6）术中术后胆道出血[10]。预防措施：碎石时禁忌使用暴力，胆道镜扭转角度不宜过大，以免引起肝组织撕裂出血，术后早期卧床12 h，密切观察引流胆汁颜色。（7）术后肝脓肿。预防措施：术前控制感染，术中应用有效抗生素，控制手术时间，控制冲洗水压。

3.5 造瘘管拔出时间及方法 我们一般主张在术后5～20天拔出造瘘管，对于胆总管下段已放置内置管患者，可提早夹闭造瘘管，使胆汁内引流，减少电解质紊乱，有利于患者消化吸收，内置管通常在拔出造瘘管之前先拔出。对于感染轻、引流胆汁清亮、术后复查无结石残留患者，造瘘管可在一周之内拔除；感染重，需Ⅱ期取石患者可结合实际病情适当延期拔除。为安全起见，造瘘管拔除应尽量分次拔出，待肝实质粘连闭合，造瘘管无胆汁引出时再完全拔除。可有效减少胆汁漏。

3.6 本手术方式的优势 经皮肝穿刺造瘘、硬质胆道镜下钬激光碎石取石由于只需要在腹壁切一约1.0 cm小切口，对腹腔干扰小，所以较传统开腹手术及腹腔镜手术损伤明显减小，主要有如下优点：（1）操作简单，取石方便。硬质胆道镜配合钬激光、取石网篮的应用可轻松取出胆总管及Ⅰ级肝管结石，甚至可用取石长钳直接取出Ⅲ级肝管结石。（2）取石干净，由于肝管结石好发于肝左叶及右肝后叶，从前腹壁造瘘便于寻找结石，另外碎石时水流从肝管往胆总管方向冲洗，碎石直接冲洗进入肠道，残留结石粉末可能小[11]。（3）硬性胆道镜视野清晰，不需要反复微调，操作更灵活[12]，缩短手术时间。（4）术后恢复快。由于碎石结束后我们于胆总管放置内置管入十二指肠引流，可早期夹闭造瘘管，胆汁直接向肠道引流，术后电解质紊乱少。（5）术后并发胰腺炎、十二指肠乳头狭窄几率极低。

对于重度黄疸患者，或者术中发现胆管化脓，我们主张先行PTCD引流，待病情改善后Ⅱ期取石。对于结石过多，则考虑分期碎石，尽量缩短单次手术时间，我们一般做法是单次手术时间控制在120分钟之内。

总之，肝管穿刺是经皮肝穿刺造瘘取石成功的关键，手术严重的并发症主要是穿刺时损伤出血及术后感染，常见并发症是肠管积液扩张、胸腔积液。只要严格把握好手术指征，做好充足术前准备，小心操作，这种手术方式是安全可行的。在目前既没有很好的手术方法预防结石复发，又没有确切有效药物溶石排石的情况下，探讨如何采用损伤更小，操作更简单，疗效更佳之方法取出肝胆管结石尤为必要，针对十二指肠镜下取石的局限，经皮经肝穿刺造瘘取石术，有着取石更干净，并发症更少[13]，康复更快等不少优点。