腹腔镜下Prentiss路径睾丸下降固定术的新认识*

杨周健 杨 健 唐青松 宋 鹏 刘 钧

(绵阳市中心医院小儿外科，绵阳 621000)

小儿隐睾腹腔镜手术创伤较小，术中显露清楚，术后患儿恢复快，住院时间短，手术并发症较少，远期睾丸回缩、萎缩发生率低，得到医患的广泛认可[1]。目前，常采用经腹股沟管通道路径下降睾丸[1，2]，但不可触及的高位隐睾，如果精索较短，经腹股沟管通道不能满意地下降至阴囊，达不到治疗目的，可考虑选择Fowler-Stephens手术或shenhata手术[3]，所以对于这部分病例来说，传统路径手术并不是最好的选择。基于以上原因，Prentiss等[4，5]提出经海氏三角路径的概念，并在小儿隐睾的治疗中进行尝试，取得了一定的效果。随着微创技术的进步，目前多采用腹腔镜下Prentiss路径完成手术[6]。我院2017年开始开展此手术，我们对前期初步体会和经验进行了总结[7]。随着病例的增加，现对我科2017年8月～2021年7月66例(含2019年报道的28例[7])腹腔镜下Prentiss路径睾丸下降固定术的经验进一步总结，从病例选择标准，扩大一期手术适应证，手术操作重点(保护睾丸血管等关键步骤)，睾丸无张力下降至阴囊的三级判断标准等方面进行总结，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组66例，年龄8个月～8岁2个月，中位年龄1岁6个月。BMI 12.72～23.43，17.15±2.41。40例家属发现阴囊空虚，26例体检发现阴囊空虚。左侧19例，右侧40例，双侧7例。30例完善彩超检查，28例提示睾丸位于内环口附近，2例提示睾丸位于盆腔。

病例选择标准：首次手术；术前查体睾丸位于腹股沟管近端1/3处上方或不可扪及；术中探查存在睾丸结构。

1.2 方法

全身麻醉联合骶管麻醉。仰卧位，臀部稍垫高，双下肢外展30°。麻醉前未排尿患儿，经体外轻柔挤压膀胱排空尿液。取脐部切口建立气腹，维持压力9～12 mm Hg，流量0.5～1L/min，置入5 mm观察镜。平脐偏下平面稍外侧建立操作通道，置入操作器械。进入腹腔后，检查患侧血管及输精管发育情况，如果睾丸进入腹股沟管内，可体外向腹腔内适当推挤，将精索及输精管作为整体游离，保留精索及输精管之间腹膜和结缔组织(图1)，环形打开内环口腹膜，环形向远端游离精索结构，注意避免钳夹精索及输精管，离断睾丸引带后将睾丸拖入腹腔，在腹腔内进一步游离睾丸血管丛。检查精索长度，确认精索长度可下降至阴囊后通过患侧操作通道刺入吸引器，经海氏三角钝性刺入阴囊，由预计阴囊开口处取切口，吸引器经该切口穿出体外，腹腔镜弯钳远端置入吸引器内，在吸引器引导下将弯钳导入腹腔，确认睾丸无扭转后将睾丸牵引下降至阴囊。如果下降不满意，可进一步裸露松解精索(图2)，达到无张力下降的目的。手术完成后仔细检查创面，确认无出血。术前无腹股沟斜疝表现患儿，腹股沟处腹膜无需修补。如果存在腹股沟斜疝，腹腔镜下缝合或经体外结扎内环口，恢复腹膜完整性。

图1 将精索、输精管及睾丸作为整体进行游离，注意保留精索及输精管之间腹膜和结缔组织维持张力，环形打开内环口腹膜 图2 睾丸无扭转下降至阴囊后，腹腔内可离断连接睾丸的腹膜，进一步裸露松解精索，降低精索张力 图3 术后阴囊外观满意，睾丸位于阴囊内，双侧基本对称

2 结果

术中确认为高位隐睾。66例均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开放手术。手术时间33～74 min，(40.2±7.1)min。术中出血1～4 ml，(2.0±0.8)ml。腹腔内睾丸5侧，窥视睾丸30侧，腹股沟管内隐睾38侧。合并同侧腹股沟斜疝30例，鞘膜积液2例，隐匿性疝10例，行腹腔镜下内环口缝合15例，腹膜外疝囊高位结扎或鞘状突高位结扎术22例，余5例行内环口填塞明胶海绵。均无输精管损伤、精索离断、阴囊血肿、粘连性肠梗阻、同侧腹股沟疝等并发症发生，无再手术等情况。术后患儿麻醉清醒后逐渐恢复饮食，2例患儿切口感染，换药处理后愈合。术后住院(2.5±0.6)d。66例随访4～50个月，中位随访时间20个月，阴囊外观满意，未见复发、睾丸萎缩、鞘膜积液、腹股沟斜疝等(图3)。

3 讨论

隐睾发病机制是睾丸在下降过程中因各种因素导致睾丸未能正常降至阴囊[8，9]。因睾丸正常生长发育环境位于阴囊内，而且睾丸在6月龄即进入发育阶段[10]，如不及时处理可能导致严重并发症[11～13]，故美国泌尿外科协会建议手术时间不要超过1.5岁[14，15]。为避免术后复发及睾丸萎缩的发生，手术的前提是需要保证睾丸无张力下降至阴囊且血供良好[6]。小儿腹股沟管为一接近平行的的斜行管道，路径较长，对于精索较短的患儿，为达到无张力下降的目的，往往需要离断精索，仅保留输精管血管，但这也增加萎缩的风险[16]。通过Prentiss路径下降睾丸，能下降更为彻底，可有效延长睾丸下降的距离[6]。该路径将曲线下降路径变为直线路径的特点，能在保证睾丸血供丰富的前提下尽最大程度下降睾丸[17]。本组均未见萎缩及复发病例，阴囊外观满意。中高位隐睾选择Prentiss路径睾丸下降固定术，能有效降低复发率，达到临床治愈的目的。

睾丸功能的保留是手术治疗的最大目的，目前对于高位隐睾，如果选择Fowler-Stephens手术，建议分期完成，即一期游离睾丸，离断睾丸血管，等到6个月后输精管血管代偿增粗行二期下降手术[3,18]，通过分期达到手术目的。本组2例睾丸距离内环口位置较远，如经过腹股沟管路径手术达到无张力下降的目的，需分期完成手术，通过Prentiss路径可一期完成手术，提示该手术下降路径能处理较高位置的隐睾，扩大一期手术的适用范围。本组1例术后切口感染，通过换药自行愈合，与路径选择无明显关系，并不影响最终手术效果。

对睾丸血管的正确认识和处理是腹腔镜下Prentiss路径睾丸下降固定术的关键点。精索血管的完整保留对手术顺利完成至关重要，所以需要正确认识精索血管的解剖特性。小儿高位隐睾精索血管较为细短，韧性差[19]，容易扯断。游离位于腹股沟管内的睾丸时，需要环形游离内环口，避免对精索的直接牵拉，在睾丸游离后、离断睾丸引带前，不能对精索血管裸化，一旦对精索血管裸化，因游离睾丸时需要适当牵拉，如果用力过大，容易将精索拉断，被迫行一期或分期Fowler-Stephens手术，前者增加睾丸萎缩的风险[16，20]，后者增加患儿的医疗成本和心理创伤[21]。因输精管靠近海氏三角，长度较长，往往可无张力下降至阴囊[5]，故输精管及其血管无需过多游离，与精索血管相比，输精管血管相对损伤风险较小，但因伴行于输精管，故游离时也应格外小心，且游离时可以适当远离输精管，以避免输精管的损伤。

开展Prentiss路径的目的是将睾丸无张力下降至阴囊，因隐睾患儿精索血管发育程度差别，并非所有病例都适合Prentiss路径手术。李骥等[22]认为对于高位隐睾，在保证手术成功的前提下需要选择合适患儿，多建议距内环口小于1 cm患儿采用。Sarath等[17]认为对于距内环口超过2.5 cm患儿需选用分期手术。以上报道提示Prentiss路径效果显著，可缩短下降距离，但没有将睾丸据内环口的距离绝对化，仅提出手术选择的一个参考标准。我们建议采用三级判断标准，即游离睾丸前(一级)：通过睾丸据内环口距离大致判断睾丸能否无张力下降至阴囊，通过本研究临床实际应用，发现超过1.5 cm的距离需要慎重考虑是否一期手术。游离完成后(二级)：本组所有病例精索血管均经过充分游离，部分精索血管较短患儿可游离至肾下级，然后经直疝三角反折至对侧直疝三角判断距离是否足够下降至阴囊，这样较为客观的判断，合理扩大了手术适应证，避免二期手术的风险。睾丸下降后(三级)：通过前面两级标准的判断可下降至阴囊，但在下降前所有操作均是预判，下降后发现睾丸有回缩表现，精索血管张力较高，可通过裸化精索血管进一步松解粘连，降低血管张力。如通过松解精索血管发现张力明显，如果勉强下降，既存在萎缩风险，也存在复发风险。因该手术改变局部解剖，一旦复发后再次微创手术存在一定困难，而且局部创伤较大，容易损伤腹壁下血管[23]，会影响手术最终效果。所以，建议此时果断更改手术为分期手术。

在完成下降固定术后需对腹腔内处理的各个部位进行检查，务必检查精索血管是否扭转，张力是否过高，内环口在游离睾丸时是否破坏过多。对于大多数不伴发腹股沟斜疝患儿，因术后局部创面会自行粘连闭合，可不用缝合处理[17，24]。少数在游离睾丸时对内环口破坏较大，术后有腹股沟斜疝发生的风险，我们建议直径超过1.5 cm，需进行必要的处理，可以予以填塞明胶海绵或予以闭合腹膜处理。本组5例患儿进行局部明胶海绵填塞，术后随访均未见腹股沟斜疝发生。海氏三角处无肌肉承担力量，局部受力较高，容易发生直疝[25]。故在建立下降路径时，不能对局部过多破坏，为尽可能减少局部创伤，对于海氏三角不能进行游离处理，取而代之的是在该处直接钝性刺入吸引器至阴囊内建立下降通道，避免局部损伤导致的直疝风险。本组患儿随访期间无直疝发生。

综上，腹腔镜下Prentiss路径睾丸下降固定术选取的睾丸下降路径具有较高的安全性和可行性。通过前期积累，熟悉腹股沟区及精索的解剖，正确游离和下降睾丸，才能保证该手术在小儿隐睾中安全、有效实施。由于Prentiss路径下降距离最短，睾丸血供最大程度得以保留，具有较广的适应证，更少的并发症，减轻患儿的痛苦，且并不增加手术难度，值得临床推广。