多根双J管置入在输尿管狭窄腔内钬激光切开中的应用体会*

赵永录 张兴盛 宋广智 张 斌 顾鹏守 刘国淦 陈路晓

(甘肃省武威市人民医院泌尿外科，武威 733000)

各种因素导致输尿管管腔较正常狭小，都可能引起上尿路积水甚至肾功能损害，常见原因包括先天性因素、炎症、结石嵌顿、医源性因素，以及恶性疾病浸润压迫等[1,2]。输尿管狭窄的治疗既往多采用开放手术及腹腔镜下狭窄段切除再吻合，腔内治疗输尿管狭窄手术创伤小，安全性高，应用逐渐增多。但由于受输尿管狭窄所处的解剖位置、狭窄长度、病因、狭窄持续时间、支架引流通畅程度等因素的影响，可能发生术后再狭窄，手术成功率仍然比开放手术低[3,4]。除手术器械及处理狭窄的方式外，术后内支架管(双J管)引流不畅引起尿液外渗造成感染也会促进瘢痕形成，造成输尿管狭窄[5]。双J管轴流效果差，单根双J管常不能有效解除输尿管梗阻，输尿管腔内留置多根双J管往往能获得更好的引流效果。我科自2017年起在内镜下钬激光切开输尿管狭窄后放置2或3根双J管，已经报道其治疗肾盂输尿管连接部狭窄的有效性[6]，本研究回顾性分析2017年1月～2020年12月该方法治疗良性输尿管狭窄(狭窄段长度≤2.0 cm)61例资料，效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组61例，男37例，女24例。年龄17～73岁，(48.5±16.9)岁。慢性腰背部胀痛24例，急性肾绞痛12例，腹痛伴发热6例，无症状体检超声检查提示肾盂积水19例。体外冲击波碎石史14例，经皮肾镜钬激光碎石史6例，输尿管镜钬激光碎石史9例，输尿管镜检查史3例，其余29例无明确病因。均行泌尿系彩超、CT、CTU或IVU检查，诊断为良性输尿管狭窄，左侧25例，右侧36例；输尿管上段狭窄23例(L4椎体以上)，中段狭窄17例，下段狭窄21例；狭窄长度<1.0 cm 25例，1.0～1.5 cm 23例，>1.5～2.0 cm 13例。合并同侧肾结石8例(左侧3例，右侧5例)，结石长径1.2～2.3 cm，其中鹿角形结石1例。均有肾积水，轻度33例，中度28例。11例尿常规白细胞、细菌计数高，行中段尿培养，根据药敏试验使用敏感抗生素治疗后尿常规白细胞转阴。CTU或IVU提示造影剂显影及排泄均轻度延迟，总肾功能指标正常。

纳入标准[6]：①年龄>16岁，无明显手术禁忌证；②泌尿系CT、CTU或IVU诊断输尿管狭窄，管腔未完全闭塞，狭窄段长度≤2.0 cm；③轻中度肾积水，狭窄段近段扩张。

排除标准：①严重出血性疾病或其他疾病不能耐受手术；②肾盂输尿管连接部狭窄有异位血管压迫[6]；③患侧肾盂集合系统分离>4.0 cm，肾皮质变薄；④泌尿系结核、腹膜后纤维化、放疗、恶性疾病等引起肾积水。

1.2 方法

使用F8/9.8、F6/7.5输尿管硬镜(德国Wolf)，80 W钬(Ho:YAG)激光机和配套光纤系统(上海瑞柯恩激光技术有限公司)，D2型0.028/L1500 mm斑马导丝(济南中康顺医疗器械有限公司)，F628 cm双J管[莱凯医疗器械(北京)有限公司]。

术前根据CT、CTU、IVU等影像学检查确定的输尿管梗阻部位选择切开途径，一般上段(L4椎体以上)输尿管狭窄选择经皮肾穿刺输尿管镜顺行途径[7]，其余患者选择逆行途径。均采用气管插管全麻。狭窄段长度≤1.5 cm者放置2根双J管，>1.5～2.0 cm放置3根双J管。

顺行途径：先在患侧输尿管逆行置入F5输尿管导管1根，改俯卧位，垫高腰部，超声引导下放置F16～F18工作鞘，合并结石者先行钬激光碎石取石。镜下将斑马导丝顺行插入并通过狭窄段输尿管，沿斑马导丝于输尿管狭窄外侧少血管区钬激光切开狭窄段至腹膜外脂肪，长度超过狭窄段两端0.5 cm，再用经皮肾穿刺筋膜扩张器逐级扩张至F12～F14，输尿管内置入2或3根F6双J管(图1～3)，放置F14肾造瘘管及F16导尿管。

图1 A.输尿管镜检查见输尿管狭窄；B.狭窄切开并扩张后图2 留置2根双J管：A.术中；B.术后腹平片 图3 留置3根双J管：A.术中；B.术后腹平片 图4 拔除双J管后输尿管镜见管腔通畅，内有少量息肉形成

逆行途径：膀胱截石位，置入输尿管镜至膀胱，于患侧输尿管置入斑马导丝，进镜观察至输尿管狭窄处，直视下将斑马导丝插入并通过狭窄段，沿斑马导丝于输尿管狭窄处少血管区用钬激光切开，显露腹膜外脂肪，长度超过狭窄段两端0.5 cm，再用F12～F14输尿管软镜鞘芯扩张，输尿管内置入2或3根F6双J管，留置导尿管。

术后预防性使用抗生素3～5天。术后第2天行腹部平片了解双J管位置(图2B、3B)。顺行途径者术后第2～3天关闭肾造瘘管，观察无肾区疼痛、发热等不适症状后拔除肾造瘘管及导尿管；逆行者术后第2天拔除导尿管。术后12周在膀胱镜下拔除双J管(图4)。拔除双J管后第1年每3个月、第2年每6个月复查泌尿系彩超或CT，必要时行利尿肾图确定有无梗阻。怀疑再次狭窄时行IVU检查，对出现狭窄者再次行输尿管扩张置管。

治疗有效的标准[8]：随访1年以上，症状消失，肾积水消失或减轻，肾功能好转或稳定在一定水平，B超、CTU/IVU或利尿肾图显示排空正常。

2 结果

23例行经皮肾穿刺输尿管镜下钬激光顺行切开，其中8例合并肾结石者同期行肾结石碎石取石；38例行输尿管镜下逆行切开。放置2根双J管48例(图2)，3根13例(图3)。手术均顺利完成，手术时间30～78 min，平均53 min。术后5例腰痛伴体温≥38.5 ℃，予以抗感染治疗治愈；尿频尿急3例，均为放置3根双J管者，口服索利那新后缓解；术后持续血尿1例，止血药物治疗后消失。住院时间5～9 d，平均7 d。

术后12周拔除双J管(图4)，继续观察6个月后，53例肾积水消失，7例肾积水逐渐加重(术前狭窄段长度1.0～1.5 cm者3例，>1.5～2.0 cm者4例)，1例肾积水与术前相比无变化(术前狭窄段长度1.0～1.5 cm)。53例肾积水消失者继续随访12个月以上，再未出现肾积水加重，一期有效率86.9%(53/61)，其中术前狭窄长度<1.0 cm者为100.0%(25/25)，1.0～1.5 cm者为82.6%(19/23)，>1.5～2.0 cm者为69.2%(9/13)。7例肾积水加重者均行逆行肾盂造影，其中3例提示输尿管管腔未闭合，二期输尿管镜下切开扩张放置2根F6双J管，拔除双J管后继续随访12个月以上，肾积水减轻；其余4例逆行肾盂造影提示输尿管狭窄段闭合，行腹腔镜下狭窄段切除吻合术。本组56例腔内治疗有效者拔除双J管后随访12～24个月，(15.8±3.7)月，肾积水无加重，二期总有效率91.8%(56/61)，各狭窄长度有效率分别为100%(25/25)、91.3%(21/23)、76.9%(10/13)。

3 讨论

输尿管狭窄后不但患者会有不适症状，而且会导致肾功能损害，因此明确输尿管狭窄后应积极手术干预，最大限度地保护肾功能，良性输尿管狭窄需要手术彻底解除梗阻。目前治疗输尿管狭窄主要有狭窄段切除吻合和腔内切开两种方法，前者成功率高，但创伤大，再次狭窄后处理难度大[9]。近年来，腔内治疗良性输尿管狭窄的报道越来越多，但术后输尿管再狭窄的发生率仍然很高[10～12]，究其原因可能与输尿管切开处尿液外渗加重瘢痕形成有关。我们在应用腔内切开后放置多根双J管治疗肾盂输尿管连接部狭窄[6]的基础上，治疗良性输尿管狭窄61例，其中48例置入2根双J管，13例置入3根双J管，一期有效率86.9%(53/61)，二期总有效率91.8%(56/61)，与文献报道放置2～3根双J管的结果一致[13～15]。

在腔内治疗良性输尿管狭窄的病例选择上，虽然国内外暂时没有可供借鉴的诊疗指南，但现有研究显示输尿管狭窄段越长，腔内治疗成功率越低，尤其狭窄段>2.0 cm者[16]。我们选择长度≤2.0 cm的良性输尿管狭窄，并排除输尿管结核、腹膜后纤维化、放疗等因素。另外，重度肾积水患者肾盂扩张严重，需要修剪多余的肾盂才能有理想的排空，因此也被排除。对于输尿管狭窄段切开的深度及长度，我们的经验与其他研究者一致：全层切开至输尿管周围脂肪，长度至少超过狭窄段两端0.5 cm。切开时根据不同位置选择较安全的切开点，肾盂输尿管连接部在外侧(2～5点位)，髂血管段及壁间段在上方(11～2点位)，其他输尿管段在后外侧(3～6点位)[7,17]。钬激光具有良好的切割止血作用，可作为输尿管狭窄切开的首选工具[18]。我们应用F12或F14筋膜扩张器或输尿管软镜鞘内芯扩张切开的输尿管狭窄段，使输尿管腔狭窄部位能得到充分扩张，机制与球囊扩张相同。

对于放置双J管的粗细、数量、留置时间一直存在争议，是否需要放置多根双J管的研究较少。本组48例狭窄段长度≤1.5 cm者放置2根F6双J管，13例长度>1.5～2.0 cm者放置3根F6双J管，均留置12周。我们认为，多根双J管一方面能充分撑开输尿管，另一方面双J管之间存在潜在间隙，更符合外引流为主、内引流为辅的特点，能减少尿液在狭窄切开处外渗，因此能进一步预防恢复过程中出现输尿管瘢痕狭窄[5,19,20]。放置2根双J管时，我们先放置2根斑马导丝，再在输尿管镜直视下经尿道同时将2根双J管经斑马导丝推送至输尿管内合适位置；放置3根双J管时，先放置2根斑马导丝，再留置1根切除前端的F5输尿管导管，待前2根双J管放好后，在输尿管导管内置入斑马导丝1根，退出输尿管导管，沿斑马导丝放置第3根双J管，这样可以防止3根斑马导丝在输尿管内互相缠绕造成第3根双J管向上推送困难的情况。本组拔除双J管后随着观察时间的延长，7例再次出现狭窄，这可能与纤维瘢痕需要更长时间才能回缩塑形有关，因此建议腔内治疗输尿管狭窄后应该长期随访，再次出现狭窄者可以重新扩张置管[17,21]。

我们的体会：①严格筛选病例；②内镜下钬激光切割后联合筋膜扩张器扩张，能使狭窄部位充分撑开，并且可以同期处理合并的结石；③放置多根双J管不仅能充分引流，而且拔除支架管后能有足够的空间回缩塑形；④术中确保狭窄段及其两端0.5 cm全层切开至输尿管周围脂肪；⑤切开时要选择较安全的切开点；⑥双J管拔除以后建议长期随访，随访期间出现再狭窄，如输尿管管腔未完全闭合，可再次扩张置管；⑦是否有必要放置3根双J管，我们在今后的工作中进一步研究。

综上所述，对于输尿管狭窄长度≤2.0 cm、轻中度肾积水、管腔未完全闭塞的良性输尿管狭窄，腔内钬激光切开后放置多根双J管安全可行，效果满意。由于本研究患者数量较少，输尿管狭窄持续时间不确切，观察时间短，研究结果存在一定局限性，我们将在今后的研究中进一步改进。