肺鳞癌合并肺动脉癌栓1例

胡一淼 刘 献 陈春雨 张 彪 顾江魁

(安徽医科大学附属阜阳医院心胸外科，阜阳 236000)

肺动脉癌栓是原发性肺癌相对少见的并发症，常导致突发死亡。因胸部CT检出率低，大部分最终由尸检明确。合并肺癌栓者的最佳治疗方案为手术为主的联合治疗，但自然生存期短，预后差。2019年9月，我科对1例因“右上肺结节”常规行右上肺叶切除时，术中偶然发现右肺动脉内一灰白肿物，术后病理提示鳞状细胞癌，考虑肺动脉内癌栓形成，术后1年因肿瘤原位复发死亡，现报道如下。

1 临床资料

患者男，70岁。2018年9月因“间断咯血8月余，再发2小时”入住我院呼吸内科，胸部增强CT(2018年9月29日)：右肺上叶前段、尖段支气管增粗，管腔内低密度影，无明显强化；右肺上叶见斑片状高密度影，增强扫描双肺内未见异常强化灶。支气管镜：右上叶前段支气管黏膜充血水肿，可见鲜红色血迹附着，余未见异常。因反复咯血、原因不明，为明确有无肺血管畸形，介入科会诊(2018年10月16日)，局麻下行肺支气管动脉造影，显示右肺支气管动脉增粗，走行迂曲紊乱，血管染色明显，血管末端膨大，考虑为出血血管，经微导管使用2支聚乙烯醇500-700 μm微球+20 ml造影剂混合注入栓塞，直径5 mm弹簧圈加强栓塞，咯血症状明显改善。2019年6月16日复查胸部CT平扫：右肺上叶尖段及前段支气管周围见增厚软组织影，并见软组织结节灶，大小约20 mm×13 mm，边界不清，见长短毛刺，右肺上叶前段支气管狭窄、闭塞，其旁可见增大淋巴结。2019年9月再次咯血，量不多，复查胸部CT示右上肺病变增大，门诊以“右上肺占位性病变”收住我科。入院查体无特殊，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。无吸烟、饮酒史，否认家族性肿瘤史。

2019年9月20日胸部增强CT(图1、图2)：右肺上叶尖段及前段支气管周围见增厚软组织影，并见软组织结节灶，大小约24 mm×15 mm，边界不清，见长短毛刺，平扫CT值约19 HU，增强后动脉期约40 HU，静脉期约51 HU，呈中度强化；右肺上叶前段支气管狭窄、闭塞，其旁可见增大淋巴结；纵隔结构清晰，见多发肿大淋巴结。

图1 术前胸部增强CT肺窗示右肺上叶尖段及前段支气管周围见增厚软组织影，并见软组织结节灶，边界不清，见长短毛刺 图2 术前胸部增强CT纵隔窗示右肺上叶软组织结节灶呈中度强化 图3 术中主肺动脉内见一灰白肿物(白色箭头)图4 肺动脉内肿物大体标本：灰白灰褐不规则组织，大小3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm图5 肺动脉内肿物病理：镜检为鳞状细胞癌成分(HE染色 ×100) 图6 术后11个月肺动脉CTA示肿瘤复发，侵及右肺动脉及上腔静脉致其闭塞

2019年9月23日支气管镜：右上叶支气管水肿狭窄，前段支气管内见血性分泌物，余无异常。

止凝血四项纤维蛋白原5.02 g/L(正常值2～4 g/L)，余正常。超声心动图示轻度肺动脉高压(37 mm Hg，正常值<25 mm Hg)，余检查未见异常。肿瘤标志物及循环肿瘤细胞检查，肺癌五项(癌胚抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇化酶、鳞状上皮细胞癌抗原、胃泌素释放肽前体)未见异常，叶酸受体阳性循环肿瘤细胞(folate receptor+circulating tumor cell，FR+CTC)8.8 FU/3 ml(参考范围<8.7 FU/3 ml)。

术前诊断右上肺占位性病变(恶性可能，cT1cN0M0)。2019年9月27日在全麻下拟行单孔胸腔镜下右肺上叶切除(备肺癌根治术)，切口位于右胸第5肋间腋中后线间长4 cm。探查：胸腔内稍粘连，右上肺肺门处见大小约2.5 cm×2 cm×2 cm占位灶，胸膜表面未见凹陷，肺裂未发育，肺门见多发肿大淋巴结，胸腔内无胸水。操作：打开前纵隔胸膜，游离出右上肺静脉，继续向上游离上肺动脉尖前支，见其周围包绕多发肿大淋巴结与肿块，尖前段动脉内有肿块，不能分离，延长切口中转开胸。见尖前段动脉被肿瘤完全侵犯包绕，肺动脉管腔内可触及大小约2 cm×1 cm肿物，右上肺占位病灶侵犯右上叶主支气管，决定行右上肺血管袖式+支气管袖式切除：游离显露出右上肺支气管，剪刀剪断；打开心包，游离出右肺动脉主干，使用鲁米尔套线后阻断，剪开右上肺尖前段动脉，主肺动脉与其连接处管腔有一致密新生物，与对侧血管内膜无粘连，“V”形切除肺动脉肿物(图3、图4)，4-0 Prolene线缝合。楔形修剪上叶-中间段支气管，3-0 Prolene线间断缝合中间段支气管与右侧主支气管，离断上叶动脉后升支后取出上叶肺组织。肺内病灶术中冰冻病理示右上肺恶性肿瘤，倾向于非小细胞肺癌，继续行淋巴结清扫术。术野彻底止血，冲洗胸腔，修补肺残面，膨肺无明显漏气，置上、下胸管各一根。手术时间382 min，术中出血约100 ml，未输血。

术中冰冻结果：1.(右肺上叶)恶性肿瘤，倾向为非小细胞性癌；2.支气管残端未见癌。术后常规病理诊断：1.(右上肺)低分化浸润性鳞状细胞癌伴坏死，肿块大小约2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，未见神经侵犯及脉管内癌栓，支气管切缘未见癌；支气管周淋巴结未见癌(0/1)；免疫组化结果：P63(+)，P40(+)，TTF-1(-)，Napsin-A(-)，Ki-67(+，约40%细胞)。2.(肺动脉内肿物)镜检为鳞状细胞癌成分(图5)。3.另送淋巴结未见癌(第2组0/8，第4组0/2，第7组0/9，第9组0/1，第10组0/4，第11组0/3)。

术后恢复顺利，拒绝相关辅助治疗，定期门诊复查。术后6个月肺动脉CTA提示右肺门及纵隔肿块，考虑肿瘤复发；术后11个月肺动脉CTA提示肿瘤复发致右肺动脉完全闭塞(图6)。术后1年死亡。

2 讨论

肺肿瘤栓塞是指在肺动脉内存在与转移灶相分离的肿瘤细胞，其周围间质的浸润不典型，这是与肺转移的区别[1]。

肺肿瘤栓塞常是恶性肿瘤的一个并发症。尸检报告显示，实性肿瘤肺肿瘤栓塞的发生率为3%～26%[2,3]。常见的原发肿瘤是乳腺癌、胃癌、肝细胞癌、食管鳞癌、肺癌和胰腺癌。肺肿瘤栓塞的发病机制主要有3种[4]：①远处器官的原发肿瘤栓塞到血流中，导致肺动脉闭塞而不受侵犯；②肿瘤细胞经血液转移停留在肺动脉内，导致肺动脉内血栓形成，血管阻塞；③原发或继发性肺恶性肿瘤，病灶局部侵犯阻塞肺动脉。本例右肺动脉与原发肺内病灶较近，结合术中见尖前段动脉被肿瘤包绕侵犯及上述第3种机制，考虑肿瘤侵及肺动脉小分支管壁致主肺动脉内癌栓形成，且此机制可以解释其与游离、质脆癌栓的区别；术后各组淋巴结病理检查均为阴性，排除肺动脉内癌栓经淋巴途径转移可能，结合循环肿瘤细胞检测结果，第2种发病机制可能参与其中，即成簇肿瘤细胞驻留肺动脉。

肺肿瘤栓塞通常表现为亚急性、非特异性症状，大多数为咳嗽、呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥等进行性加重症状，部分患者因肺动脉高压表现为发绀、颈静脉怒张或下肢水肿等[2,5]。病理诊断是金标准。少数患者死前可通过活检获得，部分因病情进展迅速，最终的确诊主要是尸检[5～7]。肺肿瘤栓塞在胸部CT中常显示为小结节、树芽征或串珠状等非特异性表现。肺动脉造影可显示血管内血栓形成，特征性表现为周围肺动脉扩张、串珠样改变[8]。对于上述检查正常者，建议行核素肺灌注显像检查，如提示周围多发亚段性缺损，通常被认为是肿瘤栓塞的典型表现[7]。当然，有条件者可以进行PET-CT检查，有助于肿瘤栓塞与普通血栓的鉴别[9,10]。本例长期间断咯血，胸部增强CT显示肺动脉未见异常，术中偶然发现肺动脉内肿物，术后病理确诊肿瘤栓塞。因胸部CT检出率低，即使原发病灶较小，但近肺门处、与周围血管边界欠清、高度怀疑肺癌栓者，建议术前行肺动脉CTA或肺动脉造影检查排除肺癌栓的存在。术前肺癌栓的检出利于有效的术前规划，减少术中突发意外风险。所以，对于症状反复、病程长的可疑肺癌栓患者，如条件允许，建议核素肺灌注显像或PET-CT检查进行鉴别诊断。

肺肿瘤栓塞预后差，外科手术是主要的治疗方式[11]。大部分需要在体外循环辅助下紧急行肺栓塞取出手术。当存在手术禁忌时，可以考虑经皮穿刺导管取栓术[11～13]。其次，应积极采用适当的方案(即切除、放疗、化疗)治疗原发肿瘤，不仅能控制原发病灶，还可使残余肺肿瘤栓塞消失[11]。最后，由于肿瘤肺栓塞不受抗凝治疗的影响，且存在增加出血风险，目前还没有足够的证据支持常规抗凝治疗[12]。本例术后未行辅助治疗，术后6个月定期复查提示右肺动脉癌栓处肿瘤复发，1年后右肺动脉完全闭塞并死亡。所以，合并肺癌栓者自然生存期较短，建议手术切除后接受放化疗等辅助治疗[14,15]。

总之，肺动脉癌栓原发灶来源于肺较少见，自然生存时间短，仍需探索有效的术前确诊及治疗方案。