经皮肾镜顺行输尿管软镜治疗特殊类型输尿管下段结石*

徐 杰 严 威 高文喜

(湖北省中医院泌尿外科，武汉 430060)

输尿管硬镜逆行碎石是输尿管中下段结石的常规方法[1]，但如输尿管镜未能插入输尿管口或放置斑马导丝失败，常采用腹腔镜输尿管切开取石术[2,3]。膀胱癌膀胱全切肠代膀胱者，输尿管下段结石或输尿管肠吻合口狭窄是常见并发症，难以用逆行输尿管镜碎石。2017年1月～2021年12月，我们对15例特殊类型输尿管下段结石(膀胱癌根治肠代膀胱9例，输尿管下段末端狭窄闭锁5例，脊髓灰质炎脊柱侧弯不能摆截石位1例)行经皮肾镜顺行输尿管软镜碎石治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男12例，女3例。年龄42～78岁，平均56.5岁。均有腰部胀痛，伴血尿9例，伴尿频、尿不尽6例。CT均提示输尿管下段结石，右侧9例，左侧6例，结石直径0.8～1.5 cm，平均1.1 cm。均合并肾积水，中度6例，重度9例。

膀胱癌根治肠代膀胱9例：原位回肠膀胱6例(术后3年3例，4、5、6年各1例)，回肠膀胱腹壁造口3例(术后2年1例，3年2例)。其中2例原位回肠膀胱者膀胱镜检双侧输尿管开口均未见，余7例直接行经皮肾镜顺行输尿管软镜碎石。

5例输尿管下段末端狭窄闭锁逆行输尿管镜失败：其中3例找不到患侧输尿管膀胱内开口；1例5个月前外院行同侧输尿管钬激光碎石术，5个月后出现发热，CT示输尿管下段结石，体温正常后行逆行输尿管镜碎石，进镜约5 cm见输尿管狭窄闭锁没有通道；1例6个月前外院输尿管镜钬激光碎石，逆行进镜约4 cm见结石黏膜包裹，碎石后找不到通道，难以放置双J管。

1例脊髓灰质炎脊柱侧弯不能摆截石位(图1)。

术前经血常规、肝肾功能、胸片、泌尿系CT三维重建、心电图等检查，膀胱癌根治肠代膀胱者行尿脱落细胞检查，术前初步排除肿瘤复发，无手术禁忌证。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉。7例先取截石位，使用德国Wolf F8.9/9.8硬型输尿管镜行膀胱检查，其中5例输尿管下段末端狭窄闭锁者，3例可见对侧输尿管膀胱开口，患侧输尿管末端开口膀胱黏膜闭锁，2例有外院患侧钬激光碎石史，进镜斑马导丝找不到通道或难以放置双J管，2例膀胱切除原位回肠代膀胱者找不到输尿管回肠膀胱吻合口，均退出输尿管镜，留置尿管，改斜仰卧位(图2)行经皮肾镜顺行软镜碎石。其他8例中，4例原位回肠代膀胱者直接采用斜仰卧截石位，3例回肠膀胱腹壁造口及1例脊髓灰质炎脊柱侧弯不能摆截石位者采用斜仰卧位。

健侧卧位，腰部垫高，健侧上肢手臂伸展，患侧上肢手臂弯曲，固定于手架上，患侧向上斜仰卧45°，下方接近截石位，上方接近斜仰卧位，即斜仰卧截石位。均在超声定位下行经皮肾穿刺，穿刺针从肾中盏进入，将筋膜扩张器扩张至14F后放入德国Wolf F8.9/9.8硬型输尿管镜，寻找肾盂输尿管开口后，从输尿管镜内向输尿管至膀胱方向放入斑马导丝，退出输尿管镜，更换珠海普生PU3022A一次性电子输尿管软镜，沿斑马导丝在输尿管腔内进镜，软镜使用压力泵冲水，见到结石后，使用科医人钬激光及200 μm激光光纤，直接粉末化碎石。注意避免损伤输尿管黏膜。软镜加大水压，将部分结石冲入膀胱，将斑马导丝深入膀胱，软镜沿导丝进入膀胱，见从尿道导入的导尿管注水球囊(图3)，证实软镜在膀胱内，退出软镜，沿斑马导丝放置双J管。术中必要时助手可以辅助进行硬镜操作(图4)。

2 结果

15例均成功一期清除输尿管结石，其中5例同期成功处理输尿管口狭窄闭锁，无中转开放手术。手术时间60～110 min，平均90 min，无术中术后输血。术后4～6周取出双J管，复查CT无结石残留。术后3、6个月复查B超，无肾积水。

3 讨论

输尿管医源性受损、感染、反复炎症刺激、畸形等因素均可导致输尿管狭窄闭锁[4]，易形成输尿管结石，而代谢和解剖改变是结石形成的两个主要危险因素，输尿管结石合并远端输尿管异常在临床较为常见。输尿管结石合并输尿管狭窄闭锁的处理方式国内外尚未形成共识，以往常改行开放手术或腹腔镜下输尿管切开取石，现已逐渐被腔内手术替代。随着输尿管软镜的普及，顺行输尿管软镜在复杂性泌尿系结石治疗中的优势愈发明显，如逆行途径碎石困难或进镜不成功，或放置双J管失败，可选择顺行输尿管软镜。膀胱全切回肠代膀胱是膀胱癌常用根治手术，输尿管下段结石及输尿管膀胱吻合口狭窄是其术后常见的远期并发症。由于解剖改变等原因，大多数情况下常规输尿管镜逆行不能找到输尿管开口或不能通过输尿管肠段吻合口[5]，难以碎石或放置双J管。因此，对尿流改道术后肠代膀胱输尿管下段结石、输尿管末端狭窄闭锁、脊髓灰质炎脊柱侧弯等不能摆截石位的输尿管下段结石，可行顺行输尿管软镜钬激光碎石。尽管输尿管肠吻合口梗阻多为良性病变[6]，但诊断上首先要排除恶性肿瘤复发的可能，顺行软镜结合逆行硬镜检查可以及时发现肿瘤复发引起梗阻[7]。斜仰卧截石位可避免单纯截石位逆行输尿管镜失败后需要更换体位[8]，利用软镜可弯曲的优势，将软镜头端置于输尿管狭窄处近端，引导导丝通过狭窄小孔，提高导丝置入成功率，导丝留置成功后放置输尿管支架管选择顺行或逆行两种方式放置。

对于输尿管黏膜闭锁者，直接更换顺行软镜手术方式，避免盲目操作损伤，使用斜仰卧位可减少心血管和呼吸道问题，也有利于医生进行顺行软镜操作，同时助手必要时可以辅助进行硬镜操作(图4)。软镜操作时，可以使用加压泵冲水，使视野清晰，始终直视下进镜操作。碎石时尽量选择高频低能的方式将碎石粉末化，可直接将结石冲入膀胱，注意避免损伤输尿管形成假道，给寻找管口带来困难。将斑马导丝及软镜向远端试插，逆行硬镜见输尿管口附件有隆起性改变或斑马导丝插入输尿管下段黏膜闭锁处见明显凸出，钬激光切开管口，上下斑马导丝交汇后扩大管腔，软镜加大水压冲出部分结石后进入膀胱退出软镜，留置斑马导丝，放置双J管。

综上所述，斜仰卧位或斜仰卧截石位，经皮肾镜顺行输尿管软镜治疗膀胱全切肠代膀胱的输尿管下段结石、输尿管末端狭窄闭锁及脊髓灰质炎脊柱侧弯等不能摆截石位的输尿管下段结石，结石清除率高，微创疗效好，安全性高，值得推广。