重复经颅磁刺激治疗脑卒中后失眠效果及对患者焦虑抑郁状态的影响

齐文耀 齐钢桥 梁胤 曹敏敏

[摘要] 目的 探討重复经颅磁刺激（rTMS）治疗脑卒中后失眠的临床效果及对患者焦虑抑郁状态的影响。 方法  选择台州市第二人民医院2018年12月至2020年12月收治的脑卒中后失眠患者91例，采用随机数字表法分为常规组（45例，阿普唑仑片）与观察组（46例，rTMS治疗）。治疗前后采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评价患者睡眠情况，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损情况，采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评价焦虑抑郁情况，比较两组治疗期间不良反应发生情况。 结果 治疗后观察组的PSQI评分（6.73±1.23）分、NIHSS评分（7.51±1.74）分、SAS评分（34.60±4.66）分、SDS评分（35.71±4.16）分分别低于常规组的（10.32±2.96）分、（17.42±3.11）分、（45.74±6.82）分、（46.23±6.67）分，差异有统计学意义（P<0.001）;观察组的不良反应发生率为6.52%（3/46），低于常规组的24.44%（11/45），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 rTMS治疗脑卒中后失眠疗效肯定，有助于改善患者的睡眠情况与神经功能缺损程度，减轻焦虑抑郁情况，安全性高。

[关键词] 重复经颅磁刺激;脑卒中;失眠;神经功能;焦虑;抑郁;安全性

[中图分类号] R743          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）12-0100-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on post-stroke insomnia and its influence on anxiety and depression. Methods Ninety-one patients with post-stroke insomnia admitted to Taizhou Second People′s Hospital from December 2018 to December 2020 were selected and randomly divided into the conventional group （45 cases， alprazolam tablets） and the observation group （46 cases， rTMS treatment）.Before and after treatment， the Pittsburgh sleep quality index （PSQI） was used to evaluate patients′ sleep.The national institute of health stroke scale （NIHSS） was used to evaluate neurological deficits. Self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale（SDS） were used to evaluate the anxiety and depression. The incidence of adverse reactions during treatment was compared between the two groups. Results After treatment， PSQI score （6.73±1.23）points， NIHSS score （7.51±1.74） points， SAS score （34.60±4.66） points， and SDS score （35.71±4.16）points in the observation group were lower than those in the conventional group （10.32±2.96）points， （17.42±3.11）points，（45.74±6.82）points and （46.23±6.67）points，and the differences had statistical significance（P<0.001）. The incidence rate of adverse reactions in the observation group was 6.52%（3/46），which was lower than 24.44% （11/45） in the conventional group， and the differences had statistical significance （P<0.05）. Conclusion rTMS is effective in the treatment of post-stroke insomnia， which helps to improve the sleep status and the degree of neurological deficits of patients and reduce anxiety and depression， with high safety.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Stroke; Insomnia; Neurological function; Anxiety; Depression; Safety

脑卒中具有起病急、发展快、预后差等特点，李静等[1]报道显示，每年我国约240万人新发脑卒中，110万人死于脑卒中。卒中后患者常遗留如失眠、肢体功能障碍、吞咽障碍等并发症，卒中后失眠较为常见，国外报道发生率为38.2%[2]，国内报道为20%～56%[3]。卒中后失眠患者因无法保障充足睡眠时间与良好睡眠质量会对其康复进程及生活质量产生直接影响，还可能导致烦躁、焦虑、抑郁等症状[4]，增加卒中复发与死亡风险，严重者甚至产生自杀倾向。药物治疗是卒中后失眠患者常用治疗方法之一，但患者及家属担忧安眠类药物成瘾及副作用，往往不规范性用药，疗效欠佳。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种无创性的神经调控技术，临床研究[5-6]证实，rTMS用于失眠具有良好的效果与较高的安全性，但临床依然缺乏rTMS在卒中后失眠患者中的应用报道，本研究对卒中后失眠患者采用rTMS治疗，以探究其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择台州市第二人民医院2018年12月至2020年12月收治的脑卒中后失眠患者91例，采用随机数字表法分为常规组（n=45）与观察组（n=46）。常规组男27例，女18例;年龄33～72岁，平均（63.75±5.92）岁;病程3～14个月，平均（6.37±1.09）个月;脑梗死36例，脑出血9例。观察组男26例，女20例;年龄30～74岁，平均（63.12±6.07）岁;病程3～16个月，平均（6.44±1.13）个月;脑梗死35例，脑出血11例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①脑卒中诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》[7]中“脑卒中”标准，且经头颅CT或MRI证实;失眠诊断符合《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》[8]中相关标准者;②患者生命体征平稳，意识清楚，能够听从相关指令;③卒中前无失眠症状及焦虑、抑郁等精神异常者;④自愿参与且签署知情同意书。排除标准：①合并严重并发症，无法耐受治疗者;②体内存在金属物质如心脏起搏器者;③合并精神病、失语症、认知功能严重障碍等影响交流沟通者;④对本研究拟用药物过敏或过敏性体质者;⑤重度焦虑、抑郁或有自杀倾向者;⑥其他严重躯体疾病如恶性肿瘤者。本研究经医院医学伦理委员会批准开展。

1.2 方法

1.2.1 常规组  给予阿普唑仑片（江苏恩华药业，国药准字H32020215，批号AZ210306，规格：0.4 mg，20片每板每盒）口服治疗，睡前30 min口服，0.8 mg/次，1次/d，连续服用1个月。

1.2.2 观察组  采用rTMS治疗，Magnenro60型磁刺激治疗仪（南京伟思医疗科技股份有限公司），靶点为右额叶背外侧区，“8”字形线圈，频率1 Hz，磁感应强度500 Gs，刺激强度为80%～120%运动阈值，20 min/次，1次/d，治疗5 d后休息2 d，连续治疗1个月。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 睡眠情况  治疗前后采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）进行评价，量表合计18个条目7个成分，单个条目采用0～3分的4级計分法，满分21分，7分及以上者表示睡眠障碍，分值越高表示睡眠质量越差[9]。

1.3.2 神经功能缺损情况  治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke scale，NIHSS）[10]进行评价，分值范围0～42分，分数越高表示神经功能缺损情况越严重。

1.3.3 焦虑抑郁情况  治疗前后采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[11]进行评价，两个量表均为20个条目，单个条目采用1～4分的4级计分法，满分80分，标准分=粗分×1.25;焦虑、抑郁：轻度：50～59分，中度：60～69分，重度：≥70分。

1.3.4 不良反应情况  记录两组治疗期间的不良反应发生情况，包括头晕、头痛、乏力、嗜睡，发生则记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的PSQI评分比较

两组治疗后PSQI评分均低于治疗前，观察组PSQI评分为（6.73±1.23）分，低于常规组的（10.32±2.96）分，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

2.2 两组的NIHSS评分比较

治疗后两组的NIHSS评分均低于治疗前，观察组的NIHSS评分（7.51±1.74）分低于常规组的（17.42±3.11）分，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。

2.3 两组的SAS、SDS评分比较

治疗后两组的SAS、SDS评分均低于治疗前，观察组的SAS评分为（34.60±4.66）分、SDS评分为（35.71±4.16）分，低于常规组的（45.74±6.82）分、（46.23±6.67）分，差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。

2.4 两组的不良反应比较

观察组的不良反应发生率为6.52%（3/46），低于常规组的24.44%（11/45），差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

失眠为脑卒中后常见并发症之一，贯穿于脑卒中发生、进展、结局全过程[12]。临床研究[13-14]发现，脑卒中患者因脑内发生病理性改变，对神经内分泌系统造成不利影响，从而引发卒中后失眠。失眠患者无法保证充足的睡眠时间与良好的睡眠质量，脑细胞正常新陈代谢功能被破坏，神经功能缺损症状加重，直观的影响如焦虑、烦躁、抑郁等，还可能导致短暂性脑梗死发作，不但对患者康复进程造成严重阻碍，还可能造成不良预后。因此，在近些年的临床研究工作中，卒中后失眠引起医护人员的高度重视，寻找有效改善卒中后失眠的治疗方法已成为众多学者越来越关注的问题。当前临床治疗卒中后失眠的常用方法为药物及心理治疗，但药物治疗存在一定副作用，患者依从性有待提升，故非药物治疗成为众多学者探究的热点方向。

脑卒中后失眠是多因素共同作用的结果，不但失眠本身对病情恢复造成负面影响，还可能导致焦虑抑郁等负面情绪，二者互为因果，形成恶性循环，因此需要临床高度重视，做到早识别早处理。rTMS是一种在脑特定部位进行刺激的疗法，无创、无痛，患者耐受性好，已被广泛用于神经精神科疾病且效果显著[15]。本研究结果显示，治疗后观察组PSQI评分、NIHSS评分、SAS评分、SDS评分均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），提示rTMS治疗脑卒中后失眠疗效肯定，有助于改善患者的睡眠情况与神经功能缺损程度，减轻焦虑抑郁状况。既往研究[16-17]与本研究结果基本一致。rTMS通过在头部特定区域释放脉冲磁场，无衰减地透过头皮组织与颅骨，进入到皮质表层下产生感应电流，起到调节大脑皮层膜电位的作用[18]。且通过重复刺激，形成持久性的神经兴奋性改变，让原本发生紊乱的神经元活动逐步恢复正常，从而改善睡眠情况与神经功能。本研究结果显示，治疗后观察组的SAS评分、SDS评分低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），提示rTMS可有效减轻脑卒中后失眠患者的焦虑抑郁情况。徐亮等[19]研究结果与本研究结果基本一致。脑卒中后失眠患者睡眠情况与神经功能得以改善，患者睡眠时间延长，睡眠质量得到提升，患者可切实感受到自身良好的改变[20]，从而减轻因失眠而导致的焦虑抑郁情绪。

本研究不足之处在于样本量较小，指标评价方面未采用自评结合他评的方式开展，可能导致研究结果存在一定偏倚性。后期可扩大样本量，采用自评结合他评的方式进一步探究rTMS治疗脑卒中后失眠疗效及对焦虑抑郁状态影响的作用机制。

综上所述，rTMS治疗脑卒中后失眠疗效肯定，有助于改善患者睡眠情况与神经功能缺损程度，减轻焦虑抑郁情况，安全性高。

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（收稿日期：2021-07-29）