可视化微循环液体复苏在感染性休克中的应用

王斌 蔡莉娟 丁学军

[摘要] 目的 探讨可视化微循环液体复苏在感染性休克中的应用。 方法 本试验为前瞻性研究，观察及记录2019年3月至2020年12月间浙江中医药大学附属第三醫院重症监护病房（ICU）与急诊监护病房（EICU） 收治的60例符合诊断感染性休克患者的一般资料，并于治疗后各个时间点开始监测心率、血压、乳酸、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、尿量变化、血管活性药物使用剂量、下腔静脉呼吸变异指数等指标;在上述各个时间点用手持式眼底照相机对双眼眼底进行观察及拍取视网膜图像，测量图像中血管管径，并分别计算出动静脉管径之比（DA/DV），最后取两者平均值。 结果 随着治疗时间的延长，本组患者的心率、乳酸、MAP、CVP趋于稳定，各时间段数据相比，差异有统计学意义（P<0.05）;T1 h时所有患者的血管活性药量呈升高趋势，从T6 h时患者的血管活性药量明显减少，各时间段数据相比，差异有统计学意义（P<0.05），从T3 h～T12 h本组患者的IVCmax、IVCmin较T0 h均有所上升，而RVI与DA/DV均有所减少，各时间段数据相比，差异有统计学意义（P<0.05）;DA/DV异常者乳酸及RVI明显升高（P<0.05），但病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 通过手持式眼底照相机可为感染性休克提供可视化的容量复苏，可早期发现微循环功能障碍，及时实施干预改善微循环状态，避免液体复苏中液体过量，具有较大的发展前景。

[关键词] 手持式眼底照相机;可视化;微循环;液体复苏;感染性休克

[中图分类号] R631.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）12-0097-03

[Abstract] Objective To investigate the application of visualized microcirculatory fluid resuscitation in septic shock. Methods This prospective study observed and recorded the general data of 60 patients with septic shock who were diagnosed in and admitted to the Intensive Care Unit （ICU） and Emergency Intensive Care Unit （EICU） of Third Affiliated Hospital of Zhejiang Traditional Chinese Medicine University from March 2019 to December 2020. The heart rate，blood pressure， lactic acid， mean arterial pressure （MAP），central venous pressure （CVP），urine volume change， dose of vasoactive drugs， inferior vena cava respiratory variation index and other indicators were monitored at each time point after treatment. The fundus of both eyes was observed and retinal images were taken with a hand-held fundus camera at each time point above. The vascular diameter in the images was measured， and the ratio of the arteriovenous diameter （DA/DV） was calculated respectively. Finally， the average value of the two was taken. Results With the extension of the treatment time， the heart rate， lactic acid， MAP and CVP of patients in this group tended to be stable， with statistically significant differences in the data of each time period（P<0.05）.The dose of vasoactive drugs in all patients showed an increasing trend at T1 h， and significantly decreased from T6 h，with statistically significant differences in the data of each time period（P<0.05）.From T3 h to T12 h， IVCmax and IVCmin of patients in this group were increased compared with T0 h， while RVI and DA/DV were decreased， with statistically significant differences in the data of each time period（P<0.05）.Lactic acid and RVI were significantly increased in patients with abnormal DA/DV（P<0.05）， but no statistically significant difference was observed in mortality（P>0.05）. Conclusion Hand-held fundus cameras can provide visualized volume resuscitation for septic shock， and can detect microcirculation dysfunction early，implement timely intervention to improve the microcirculation state， and avoid excessive fluid in fluid resuscitation， which has a great development prospect.

[Key words] Hand-held fundus camera; Visualization; Microcirculation; Fluid resuscitation; Septic shock

感染性休克是严重感染导致的组织灌注不足、微循环障碍及重要器官功能障碍，进一步可进展为多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），死亡率可高达30%～50%，因此临床医师对感染性休克的疾病发生、进展及预后的判断极为重要[1]。目前微循环监测用于评估感染性休克病情变化及疗效的重要性已得到专家认可，而视网膜血管是全身唯一能在活体内直接观察到的微循环血管，利用眼底镜了解眼底血管变化将有望指导感染性休克患者的液体复苏，取得更高疗效[2]。但临床有关眼底镜监测微循环来评估感染性休克的组织灌注和氧代谢未见报道，经前期的临床观察发现眼底镜能评估和指导感染性休克早期容量复苏的作用[3]。本研究通过手持式眼底照相机观察感染性休克患者的视网膜血管动态变化，以评估感染性休克的早期容量复苏，使之成为可视化容量复苏，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2019年3月至2020年12月间收住浙江中医药大学附属第三医院ICU的60例感染性休克患者的临床资料，其中男31例，女29例，年龄43～55岁，平均（49.12±3.38）岁。其中DA/DV异常者有17例，DA/DV正常者有43例，主要基础疾病为重症肺炎、慢性阻塞性肺病、脑血管意外、重症胰腺炎、心胸外科术后、腹部外科术后等。

1.2 诊断标准

参考相关诊断标准[4]，当患者符合下列症状时：①感染病灶明确;②血压下降，即收缩压低于90 mmHg或需接受血管活性药物维持血压;③尿量减少低于0.5 ml/kg，且时间长达2 h以上，心率不足100 次/min;④出现皮肤花斑、四肢湿冷等组织灌注不足等表现，血乳酸持续升高。

1.3 纳入标准

①符合感染性休克诊断标准[5];②符合快速序贯器官衰竭（qSOFA）评分>2分;③血乳酸>4 mmol/L;④年龄18～55岁。

1.4 排除標准

①由其他原因导致的休克者;②合并其他颅脑及脑血管疾病者;③合并双眼外伤或其他无法观察瞳孔患者;④因个人原因终止治疗;⑤眼科手术、结缔组织病、慢性肝肾疾病合并严重视网膜病变、糖尿病视网膜病变等患者[6]。

1.5 方法

纳入的感染性休克患者的治疗严格按《2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南》实施。入院后尽早（1 h内）开始静脉使用有效的抗菌药物治疗，纠正酸中毒，保持呼吸道畅通，做好心电、血流动力学等监测，并积极开展早期复苏处理，即入院后立即给予患者快速静脉输入2：1等张液20 ml/kg，若循环灌注改善效果不佳，可重复2～3次，3 min/次，使患者60 min内体液恢复至40～60 ml/kg，随后将补液速度调整至（5～10） ml/（kg·h），持续6～8 h，采用远大医药（中国）有限公司生产的重酒石酸去甲肾上腺素注射液（H42021301）联合上海上药第一生化药业有限公司生产的多巴酚丁胺（国药准字H31020904）维持血压。在初始液体复苏的同时，利用可视化微循环技术，用手持式眼底照相机对双眼眼底进行观察及拍取视网膜图像，观察和计算眼底动静脉血管直径，反复评估眼底微循环变化为感染性休克早期容量复苏治疗提供参考。要求6 h内达到以下目标：①RAP 8～12 mmHg;②MAP >65 mmHg;③尿量>0.5 ml/（kg·h）;④SvO2>70%。按上述标准分为达标组和未达标组。当PAOP>18 mmHg时输注多巴酚丁胺以达到复苏目的。

1.6 观察指标

①分别监测开始治疗T0 h、T1 h、T2 h、T3 h、T6 h、T8 h、T10 h、T12 h的心率、血压、乳酸、中心静脉压（central venous pressure，CVP）及平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、尿量变化等指标;另外统计液体复苏6 h、1、2、3 d的血管活性药量，包括去甲肾上腺素用量;②运用床旁彩色多普勒超声仪分别监测开始治疗T0 h、T1 h、T2 h、T3 h、T6 h、T8 h、T10 h、T12 h各时间点患者下腔静脉内径（inferior vena cava，IVC），M型超声下呼气末、吸气末测量最大径（IVCmax）和最小径（IVCmin），计算呼吸变异指数（respiratory variation inder，RVI）=[（IVCmax-IVCmin）/IVCmax]×100%，判断液体治疗有或无反应主要根据下腔静脉呼吸变异指数是否达到18%。③在上述各个时间点用手持式眼底照相机对双眼眼底进行观察及拍取视网膜图像，双眼眼底所得图像分别通过Canny边缘检测器对视网膜图像进行血管分割;结合原始图像信息，利用Matlab软件的Manual Measuremengts功能，测量图像血管管径，并分别计算双眼的动静脉管径之比（DA/DV），最后取两者平均值。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，所有数据均符合正态分布，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，每个患者各时间点数据间比较采用配对样本t检验，重复测量的计量资料使用重复测量方差分析，检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后生命体征变化比较

随着治疗时间的延长，本组患者的心率、乳酸、MAP、CVP趋于稳定，各时间段数据相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 治疗前后血管活性药量变化比较

T1 h时所有患者的血管活性药量呈升高趋势，从T6 h时患者的血管活性药量明显减少，各时间段数据相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 治疗前后IVCmax、IVCmin、RVI、DA/DV变化比较

从T3 h～T12 h本组患者的IVCmax、IVCmin较T 0 h均有所上升，而 RVI与DA/DV均有所减少，各时间段数据相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 DA/DV与乳酸、RVI及预后的关系

经统计，DA/DV异常者有17例，且DA/DV异常者乳酸及RVI较DA/DV正常者明显升高（P<0.05），但病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

尽管临床学者均提倡感染性休克患者宜早期进行目标性容量复苏，但不可盲目补液[7]。目前虽出现多种监测方法，但仍然缺乏一种客观、准确且统一的监测技术。研究认为[8]，微循环变化在感染性休克病情进展中起到关键性作用，逐渐受到临床重视。视网膜血管是当前唯一能直接观察到的微循环血管，以眼底血管为主要观察项目，当其发生变化时意味着全身微循环出现改变[9]。目前检查微循环血管的方式以造影为主，但在监测小动脉和毛细血管上有所欠缺[10-11]。

眼底检查简便易行，间接反映心、脑、肾等重要器官的小动脉变化。早期有学者提出，通过普通眼底镜观察感染性休克的患者发现眼底血管改变，即动脉痉挛或扩张，静脉扩张迂曲，或渗血、视乳头水肿等表现，并随感染性休克病情变化而有所改变[12-13]。手持式眼底照相机操作简便，即使是非专业人员也可操作，检查时间短，便于患者耐受，且无创，无需散瞳，对身体素质无过高要求，且图像清晰客观，诊断快，漏诊率低，适合人群筛查;还可保存图像资料，后期放大观察，有利于临床科研活动[14-15]。鉴于此，本研究创新性把眼底镜应用到感染性休克的早期容量复苏的评估中，研究选择能进行定量的手持式眼底照相机直接观察微循环即视网膜小血管及测量动静脉血管内径值，通过动静脉血管内径比值，探讨感染性休克早期容量复苏的评估价值，结果显示，随着治疗时间的延长，本组患者的心率、乳酸、MAP、CVP趨于稳定，复苏1 d时所有患者的血管活性药量呈升高趋势，复苏2～3 d时患者的血管活性药量明显减少（P<0.05），经超声检查发现，从T3 h～T12 h本组患者的IVCmax、IVCmin较T0 h均有所上升，而RVI与DA/DV均有所减少（P<0.05）;由此得出，对比于监测全身大血管的血流动力学指标如下腔静脉彩超，监测微循环状态将对组织灌注和氧代谢治疗更加有效。由此可见，若微循环障碍状态无法得到及时改善，将不利于患者预后恢复，即使是全身血流动力学得到有效改善，其预后依然是不佳的[16-18]。另外本研究发现，DA/DV异常者乳酸及RVI明显升高（P<0.05），说明DA/DV与感染性休克患者的乳酸及RVI水平密切相关，究竟关联呈正负性有待在后续研究中进一步探讨[19-20]。但病死率差异无统计学意义（P>0.05），可能与本研究所选样本量较少有关。

综上所述，手持式眼底照相机观察感染性休克患者眼底视网膜血管改变有望成为评估早期容量复苏的一种检查手段。通过观察眼底视网膜小血管改变，有助于医疗工作者及时捕捉治疗过程中早期容量复苏可视化的微循环变化，提高感染性休克的救治率。

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（收稿日期：2021-03-29）