经阴道多普勒超声联合血清生存素检测对宫颈癌癌前病变的诊断价值

曹宇新 宋风丽

北京市大兴区人民医院(102600)

宫颈癌是一种女性常见生殖系统恶性肿瘤[1]。宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈癌的癌前病变，高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)感染、细胞原癌基因的激活、抑癌基因失活及细胞凋亡等与CIN及宫颈癌发生发展密切相关[2]。癌前病变早期诊断是阻断疾病进展的关键。目前病理诊断仍是金标准，但因有创性使应用受限[3]。HPV检测虽然敏感性高，但特异性不佳，易出现误诊[4]。经阴道彩色多普勒超声(TVCDS)不仅可获取子宫肿瘤的位置和大小信息，还可获取血流状态，但诊断有主观性、专业性，灵敏度和特异度均不佳[5]，临床应用需联合其他指标。血清学指标简单易获取，但无统一标准，生存素(Survivin)是一种抗凋亡作用最强的基因，成为临床癌症诊断及治疗的研究热点，且与CIN、宫颈癌发生及预后密切相关[6-7]。目前关于TVCDS联合血清Survivin对宫颈癌癌前病变的诊断价值尚少有研究，本研究对此进行分析，为临床宫颈癌癌前病变的无创诊断提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2017年5月-2019年12月本院收治的CIN患者164例(CIN组)及子宫良性病变患者180例(对照组)；根据病理结果将CIN患者分为CIN1组43例、CIN2组63例、CIN3组58例。纳入标准：①术后均经病理学诊断确诊；②术前均行TVCDS检查且检查资料完整；③对照组精神状态良好，可配合调查研究且无其他急慢性感染性疾病。排除标准：①合并其他恶性肿瘤或严重心脑血管疾病者；②严重肝、肾等重要脏器功能异常；③合并血液传染性疾病。收集所有资料及样本采集均经过患者及其家属知情同意并签字确认。本研究经过本院伦理学委员会批准通过。

1.2 研究方法

1.2.1一般资料收集采用自制调查表调查方式或门诊病历系统查询收集研究对象包括年龄、体质指数(BMI)、吸烟史(每天吸烟≥1支，连续或累计吸烟≥6个月)、绝经情况、性传播疾病情况及血清标本等。

1.2.2仪器与试剂全基因组试剂盒购自美国Thero Fisher公司；杂交试剂盒购自美国罗氏公司；Survivin 酶联免疫吸附试验(ELLSA)试剂盒购自英国Abcam公司。彩色多普勒超声仪购自美国GE公司；医用核酸分子快速杂交仪购自北京中西远大科技有限公司。

1.2.3 TVCDS检查患者排空膀胱取截石位，由同一名经验丰富的超声医师用GE VolusonE8彩色多普勒超声仪进行检查。经阴道容积探头，频率5～9 MHz，探头分别对阴道、阴道穹隆部和宫颈处做横向、纵向、斜向多方位扫查，观察宫颈内外口，宫颈管回声情况，每个病例测量病灶大小后，采用彩色多普勒血流显像检查距病灶边缘至少5 mm处的血流分布，记录血流阻力指数(RI)。

1.2.4 HR-HPV检测采用全基因组试剂盒提取研究对象血液DNA，PCR试剂盒扩增，采用杂交试剂盒、医用核酸分子快速杂交仪检测HR-HPV感染情况。病毒载量以相对光单位(RLU)与界值点(Cutoff)比值衡量，RLU/CO比值≥1.0诊断HPV阳性。

1.2.5血清Survivin检测采用ELLSA法检测血清Survivin水平。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 基线资料比较

CIN组与对照组年龄、BMI，绝经、吸烟及性传播疾病占比均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 TVCDS、血清Survivin及HR-HPV阳性比较

CIN组患者宫颈管可见疑似癌变异常表现，宫颈体积增大，表面不光滑，宫颈梭形结构破坏，内膜增厚，肿块内血管呈棒状或条状，局部血流丰富；而对照组宫颈内部没有或血流信号极少。与对照组比较，CIN组患者血流RI降低，血清Survivin水平、HR-HPV阳性率增加(P<0.05)。与CIN1组、CIN2组、CIN3组血流RI依次降低，血清Survivin水平、HR-HPV阳性率依次增加(P<0.05)。见表2。

表2 两组各检测指标比较

2.4 血流RI、血清Survivin诊断宫颈癌癌前病变价值

绘制ROC曲线，血流R I、血清Survivi诊断宫颈癌癌前病变的AUC分别为0.873(95%CI：0.836～0.910)、0.907(95%CI：0.871～0.942)，截断值分别为0.599、88.860 ng/ml，此时灵敏度分别为76.8%、89.0%，特异度分别为85.0%、88.3%；二者联合检测诊断病变的AUC为0.951(95%CI：0.929～0.974)，灵敏度、特异度分别为94.5%、86.4%。

2.5 影响宫颈癌癌前病变的危险因素分析

logistic回归分析显示，HR-HPV阳性、血流RI低、血清Survivin水平高均是影响宫颈癌癌前病变的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响宫颈癌癌前病变的多因素logistic回归分析

3 讨论

宫颈癌发病隐匿，早期症状不明显，目前筛查方式的灵敏度及特异度均不高，易造成漏诊或误诊[8]。TVCDS是近来妇产科发展的重要突破，无创且可不受肠道气体、肥胖等因素影响；阴道探头频率较高，扫查视角较宽，可清晰显示宫颈及阴道穹隆部检查影像，还可通过计算机软件将结果量化，测量出血流RI，是一种快捷、有效的检查方式[9]。TVCDS对宫颈病变有较高临床诊断价值[10-11]。本研究结果亦发现，CIN组血流RI低于对照组，CIN3组低于CIN1组和CIN2组，提示肿瘤患者血流表现为高速低阻状态[12]。CIN作为癌前病变，亦存在血管异常生长，提示宫颈局部血流RI降低可能与宫颈癌癌前病变有关。本研究进一步绘制ROC曲线发现，RI诊断宫颈癌癌前病变的AUC为0.873，截断值为0.599时灵敏度为76.8%，特异度为85.0%，虽然TVCDS检测的血流RI对宫颈癌前病变有一定诊断价值，但可能因存在专业性强等主观经验因素判定限制灵敏度不佳。

宫颈癌发生发展是一个多阶段、多步骤的复杂过程。研究发现，凋亡抑制蛋白在该演变过程中发挥重要作用。Survivin通常只表达于胚胎中，可通过直接抑制caspase-3和caspase-7活性阻断细胞凋亡过程，近年来成为宫颈癌癌前病变及宫颈癌早期诊断及靶向治疗的热点之一[13]。吴晓梅等[14]研究报道，Survivin在老年宫颈癌及CIN患者中呈特异性高表达，且随疾病严重程度而增加。Yu等[15]研究报道，降低宫颈癌Src/NF-kappaB/Survivin信号通路活性，可有效抑制宫颈癌细胞增殖和克隆。Kogo等[16]研究报道，miR-218～survivin轴通过调控克隆原性、迁移和侵袭抑制宫颈癌进展，抑制Survivin可能是改善宫颈癌预后的一种潜在治疗策略。本研究结果发现，与对照组比较，CIN组患者血清Survivin水平增加，且CIN1-CIN3血清Survivin水平呈增加趋势，提示血清Survivin水平增加与宫颈癌癌前病变有关，有望成为早期预防癌变的治疗靶点。本研究进一步ROC曲线分析发现，Survivin诊断宫颈癌癌前病变的AUC为0.907，截断值为88.860 ng/ml时灵敏度和特异度分别为89.0%、88.3%，提示血清Survivin对宫颈癌癌前病变有一定诊断价值。而血清Survivin联合血流RI诊断宫颈癌癌前病变的AUC为0.951、灵敏度(94.5%)、特异度(86.4%)均优于单一指标检测，且血流RI低、血清Survivin水平高是影响宫颈癌癌前病变的独立危险因素。

综上所述，CIN患者血流RI降低，血清Survivin水平升高，TVCDS检测血流RI联合血清Survivin可能对宫颈癌癌前病变有较好的诊断价值。但因本研究样本量及工作条件限制，未分析HR-HPV感染与血流RI、血清Survivin关系及影响机制，有待进一步探究。