单侧椎弓根外入路椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的效果分析

邬尚忠，刘万祥

广西中医药大学附属瑞康医院脊柱外科，广西南宁 530011

骨质疏松性椎体压缩骨折属于骨科临床的一类常见病，在老年人中较为多见，会使患者产生腰背部顽固性疼痛等，对其腰部功能产生严重影响[1]。临床治疗时多选择手术以减轻疼痛，改善其生活质量，其中椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)是目前应用频率较多的一种手术，可有效改善患者临床症状，而PVP按入路方式可分为椎弓根外入路PVP与椎弓根入路PVP术，不同入路所产生的效果也各不相同，何为最佳手术入路至今仍存争议[2]。该研究为探寻最佳的手术治疗方式，现随机选取2018年1月—2020年1月该院收治的80例OVCFs患者进行分组研究，对比两组不同入路方式的临床治疗效果，以期为该病的临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的80例OVCFs患者为研究对象。纳入标准：①均符合骨质疏松椎体压缩性骨折诊断[3]；②伴有腰部疼痛，坐立及翻身时加重，休息时有所缓解；③该次研究经患者及其监护人同意，并自愿参与。排除标准：①合并其他类型骨关节疾病；②临床一般资料不全者；③依从性较差，无法配合研究开展。依据手术入路差异分成两组，即椎弓根外组与椎弓根组各40例，两组男女比例分别为20:20、22:18；年龄分别为60～83岁、60～82岁，平均年龄分别为（70.25±4.36）岁、（70.32±4.24）岁；骨折诱发原因：跌倒后损伤、弯腰提物、打喷嚏、用力大便比例分别为22:15:2:1、20:16:2:2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。该次研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 椎弓根外组 指导患者取俯卧位，取软垫置于胸部和骨盆下方，保持后伸位，术中行C型臂X线机透视，以明确椎弓根的部位，标记椎弓根皮肤投影点，消毒铺巾，行局部麻醉，于椎弓根皮肤投影标记点外侧约2.0 cm处纵向切开皮肤，作一个手术切口，切口长度约为3～5 mm，正位透视下将穿刺针抵到椎弓根的外上象限，侧位透视下穿刺针尖到达椎体后缘，继续进针，正位透视针尖靠近椎体的中心线，侧位透视见针尖位于椎体的前1/3，再次经正位透视视确认穿刺针尖与棘突在同一垂直线处时取出针芯，配聚甲基丙烯酸甲酯，待骨水泥处于拔丝状态时，缓缓加压推动推杆将骨水泥注入椎体。当其充盈并接近椎体后壁时停止注入，注意观察患者生命体征，了解双下肢活动情况，待骨水泥即将凝固时，将注射推管和穿刺针套管拔出，按压伤口止血，并外敷无菌敷料，术毕。术后留观15 min，无异常症状后护送回到病房，术后12~24 h佩戴腰围适当下床活动，并规范接受抗骨质疏松治疗不少于1年。

1.2.2 椎弓根组 患者取俯卧位，术中行C型臂X线机透视，定位单侧椎弓根，进行穿刺，切口长度约为3～5 mm，经单侧椎弓根入路一次性注入骨水泥，密切监测填充量及骨水泥的分布状况，在骨水泥接近椎体后缘时停止注入，同单侧组操作，待骨水泥即将凝固时，将注射推管和穿刺针套管拔出，按压伤口止血，并外敷无菌敷料，术毕。术后留观15 min，无异常症状后护送回到病房，术后12~24 h佩戴护腰适当下床活动，并规范接受抗骨质疏松治疗不少于1年。

1.3 观察指标

①比较两组术中及术后恢复情况，包括切口长度、手术时长、术中失血量、骨水泥填充量、X线曝光次数以及术后住院时长。②统计两组骨水泥于椎体中心充盈分布率。③分别于患者术前、术后24 h、术后1周、术后1个月采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组患者的疼痛情况，0分表示无痛；1~3分表示轻度疼痛；4~6分表示中度疼痛；7~10分表示重度疼痛[4]。对比两组疼痛评分差异。④分别在术前、术后24 h、术后1周、术后1个月对两组脊柱功能开展测量，采用Oswestry功能障碍指数量表（oswestry disability index，ODI）评估患者椎体功能，共10个项目问题，每个项目0~5分，总分=所得分数/5×回答问题数。分值越高表示功能障碍越明显[5-6]。⑤比较两组并发症发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标对比

两组切口长度、术中失血量、骨水泥填充量和住院时长对比差异无统计学意义（P＞0.05），手术时长和X线曝光次数对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期相关指标比较(±s)Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups of patients(±s)

表1 两组患者围术期相关指标比较(±s)Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups of patients(±s)

组别椎弓根外组（n=40）椎弓根组（n=40）t值P值切口长度（mm）手术时长（min）术中失血量（mL）骨水泥填充量（mL）X线曝光次数 住院时长（d）3.32±1.01 3.59±1.12 1.132 0.261 35.27±6.24 45.09±5.43 7.508＜0.001 26.89±4.34 29.05±5.41 1.970 0.052 5.45±1.02 5.88±1.22 1.710 0.091 19.32±3.20 28.01±3.21 12.126＜0.001 7.88±1.22 8.39±1.27 1.832 0.071

2.2 两组患者的骨水泥于椎体中心充盈分布率比较

椎弓根外组骨水泥于椎体中心充盈分布率为95.00%（38/40）高于椎弓根组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者骨水泥于椎体中心充盈分布率比较Table 2 Comparison of the filling distribution rate of bone cement in the center of the vertebralbody between the two groups

2.3 两组患者疼痛情况对比

两组术前疼痛评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h、1周和1个月，两组疼痛评分较术前有所下降，但组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者疼痛情况比较[(±s),分]Table 3 Comparison of pain conditions between the two groups of patients[(±s),points]

表3 两组患者疼痛情况比较[(±s),分]Table 3 Comparison of pain conditions between the two groups of patients[(±s),points]

组别 术前 术后24 h 术后1周 术后1个月椎弓根外组（n=40）椎弓根组（n=40）t值P值8.25±1.34 8.19±1.41 0.195 0.846 6.29±1.05 6.02±1.11 1.118 0.267 4.45±0.64 4.21±0.79 1.493 0.139 2.60±0.32 2.76±0.41 1.946 0.055

2.4 两组患者ODI得分对比

术前两组ODI得分相比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h及术后1周，两组ODI得分均降低，且椎弓根外组的降低幅度比椎弓根组高，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1个月，两组ODI得分较术后24 h明显改善，椎弓根外组的改善幅度更大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者ODI得分对比[(±s),分]Table 4 Comparison of ODI scores between the two groups of patients[(±s),points]

表4 两组患者ODI得分对比[(±s),分]Table 4 Comparison of ODI scores between the two groups of patients[(±s),points]

注：与治疗前相比，a P＜0.05；与术后24 h相比，b P＜0.05

组别 术前 术后24 h 术后1周 术后1个月椎弓根外组（n=40）椎弓根组（n=40）t值P值（18.32±0.91）ab（14.63±1.14）ab 15.999＜0.001 75.10±12.30 74.86±12.74 0.086 0.932（40.20±12.36）a（52.60±11.85）a 4.580＜0.001（31.48±7.24）ab（46.97±5.52）ab 10.761＜0.001

2.5 两组患者并发症发生率比较

两组并发症发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

机体正常成熟骨组织代谢处于骨吸收与骨形成相对稳定状态，骨基质与钙盐维持平衡，随着年龄的增长，骨质吸收增加，骨组织含量随之降低，从而出现骨质疏松症[5-6]。该类患者易出现骨折，也是影响老年人群健康的主要因素之一[7]。椎体成形术（PVP）属于微创技术，在老年骨质疏松椎体压缩性骨折手术治疗中取得良好的临床应用效果[8]。在临床上，PVP入路可分为经椎弓根外入路和椎弓根入路。早期传统椎弓根入路的骨水泥漏发生率相对较高，尤其是对于病情严重的椎体压缩骨折，术中C臂X线机椎弓根投影难以清楚显现，穿刺点存在偏差，可导致骨水泥渗漏的发生，而椎弓根外侧入路可减少并发症，成为临床优先考虑选择的入路[9-11]。

该研究介绍了一项新型单侧椎弓根外入路椎体成形术。由于该技术较传统双侧PKP入路显著减少了手术时间，并且在骨水泥均匀对称分布方面可媲美双侧入路PKP，显著优于单侧入路PKP，因此该技术的最佳适应证为因全身合并症无法耐受较长时间俯卧,同时对骨折复位有较高要求的患者。该技术创新之处在于舍弃了经椎弓根入路,通过横突后上缘进针，经椎弓根根.部的外侧壁直接进人椎体,不存在单侧经椎弓根人路技术难度高、成功率低等问题，可以安全简便地获得更大内倾角度，直达椎体对侧。此外,由于远离椎弓根内壁,该技术损伤硬膜囊的概率较低,但是损伤神经根的风险相应增高,因此在贴骨面行局部浸润麻醉时需注意控制药物剂量,以保留神经根的敏感性，也可借此在椎体内部建立供骨水泥弥散的空腔，利于骨水泥的对称分布和力学支撑。有研究显示椎弓根外入路椎体成形术及椎弓根入路椎体成形术术后Oswestry功能障碍指数评分均有明显改善[12]。该研究进一步比较两种术式的临床优势发现，两组切口长度、术中失血量、骨水泥填充量和住院时长及术后疼痛评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），但椎弓根外组手术时长短于椎弓根组[（35.27±6.24）min vs（45.09±5.43）min]，X线曝光次数少于椎弓根组[（19.32±3.20）次vs（28.01±3.21）次]（P<0.05）。这一结论与徐建彪等[13]研究中，观察组手术时间较对照组短[（16.5±6.3）min vs （21.3±6.7）min],术中透视次数较对照组少（均数5次vs均数8次）的结论相符。可见，传统的椎弓根入路椎体成形术虽同样具有一定效果，但手术耗时长，增加了X线曝光次数，且增加感染风险，对于耐受性较差的老年患者而言痛苦大[14]。另外，该研究显示，椎弓根外组ODI得分均降低明显，椎弓根外组骨水泥于椎体中心充盈分布率达到95.00%，明显优于椎弓根组，而徐建彪的研究中得出，观察组出现2例骨水泥分布不均,1例上位椎间盘骨水泥少量渗漏；对照组出现1例椎体后缘骨水泥少量渗漏，与该文结论相似。主要由于单侧椎弓根外侧入路椎体成形术，穿刺针尖较易到达椎体中线及椎体前中1/3，骨水泥充填分布均衡，充填良好，从而避免因骨水泥分布所导致的椎体应力不均，减少脊髓、神经、血管等并发症发生[15-16]。由于椎弓根外组骨水泥于椎体中心充盈分布更匀称，应力均衡，术后脊柱功能改善更明显[17]。单侧椎弓根外PVP并非适用于所有患者，要根据患者病椎具体情况而定，须将患者的安全放在首位[18]。

综上所述，单侧椎弓根外入路与单侧椎弓根入路椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，均能达到理想的治疗效果，而单侧椎弓根外入路椎体成形术骨水泥填充均衡，脊柱功能明显改善，手术耗时短，且具有减少放射暴露次数的优势。