喘息住院患儿病原学分析及临床特征研究

李月红，武敏，王宇清

1．江苏省盐城市妇幼保健院儿科，江苏盐城 224000；2.苏州大学附属儿童医院儿科，江苏苏州 215003

喘息是儿童呼吸道感染的常见症状。 有研究显示， 呼吸道病毒感染与儿童喘息性疾病最为明确，80%是由呼吸道病毒感染所引起的[1]。 除病毒外，MP也是引起喘息发作的主要病原之一。 年龄与喘息有着密切的关系，婴幼儿因为呼吸道的生理、解剖及免疫等有其特殊性，喘息的发生率明显高于年长儿。季节与喘息也有一定的相关性。 有研究显示喘息多发生在换季及秋、冬季，正是呼吸道感染的高发季节。为减少喘息的发作，必须尽早作出正确的评估，制订有效的、合理的喘息治疗及干预方案，从而降低反复喘息及发展为支气管哮喘的概率。 该研究通过对2015 年1 月—2017 年12 月于苏州大学附属儿童医院住院且表现有喘息症状的2 380 例患儿进行呼吸道的原学检测， 了解不同的病原体在儿童喘息中的病原学分布、季节特征及其流行病学、临床特征，为在临床工作中合理用药提供相应的理论指导。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取于苏州大学附属儿童医院住院治疗中， 临床特征有息症状的2 380 例患儿为研究对象， 该研究经医学伦理会批准， 患者家属知情同意。其中，男1 616 例，女764 例；年龄29 d~13 岁。其中＜6 个月829 例、>6 个月～1 岁506 例，>1～3 岁664例，>3～4 岁255 例，≥5 岁126 例。

1.2 方法

1.2.1 资料采集 收集2 380 例患儿的年龄、 性别、住院时间等一般资料，临床症状（发热、咳嗽、紫绀、气促、呼吸困难、鼻塞流涕等），实验室检验、检查等临床资料。

1.2.2 标本采集 ①痰标本的采集：入院24 h 内，采用无菌负压抽吸痰液法， 将吸痰管经过患儿鼻腔插入咽部以下， 吸取1～2 mL 分泌物置无菌生理盐水中振荡、混匀后，送痰病毒及hMPV、痰hBoV 及MPDNA、痰培养检测。 ②血标本的采集：患儿入院24 h内抽取静脉血分别行C 反应蛋白（CRP）、白细胞计数及其分类、血清MP-IgM、IgG 等检查。

1.2.3 7 种常见呼吸道病毒的检测 采用直接免疫荧光法检测流感病毒A、B 型（IVA、IVB）、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、副流感病毒。 试剂盒购自美国Chemicon 公司，按说明书进行操作，按照阳性的标准来判断结果。 荧光显微镜为德国莱卡020-518.500。

1.2.4 RT-PCR 检测hMPV 基因、hRV 基因 ①引物的设计、合成。 参考GenBank 中已发表hMPV 的全基因组序列， 设计合成扩增hMPV、hRV 的基因引物，引物序列为hMPV 1：5，-AACCGTGTACTAAGTGATGCACTC-3；hMPV 1r：5， -CATTGTTTGACCGGCCCCATAA-3；hRV-R：CAA AGT AGT CGG TCC CAT CC；hRV-F：TGG ACA GGG TGT GAA GAG C；hRV probe：FAM-TCC TCC GGC CCC TGA ATGTAMRA。 ②合成cDNA。 用6-随机引物逆转录合成cDNA。③PCR 扩增。 将用上述引物置实时荧光PCR自动循环仪于60℃30 s，95℃5 min，95℃15 s，扩增大约40 个循环，仪器根据荧光曲线来判定最终阳性结果。

1.2.5 实时PCR 法检测hBoV 基因、MP 基因 ①引物设计。 设计合成扩增hBoV、MP 的基因引物，引物序 列 为：hBoV -R：5’ -CAGATCCTTTTCCTCCTCCAATAC -3’；hBoV -F：5’ -TGACATTCAACTACCAACAACCTG -3’，hBoV -probe：AGCACCACAAAACACCTCAGGGG -TAMRA；MP -F：5’ -CCA ACCAAACAACAACGTTCA -3’；MP -R：5’ -ACCTTGACTGGAGGCCGTTA-3’；MP-probe 序列：5’-TCAACTCGAATAACGGTGACTTCTTACCACTG -3’。②PCR 扩增。 将DNA 3 μl 加RT 缓冲液2.5 μl，ddH2O 14.75 μl， 25 mM MgSO42 μl，dNTP 1 μl，0.25 μl Taq 酶，异物F、R 各0.5 μl，共25 μl，置实时荧光PCR 自动循环仪于56℃30 s，72℃30 s，94℃30 s，扩增40 个循环，仪器根据荧光曲线判定阳性结果。

1.2.6 血清MP 特异性抗体IgM、IgG 检测 MP 试剂盒购自深圳亚辉龙生物科技有限公司，MP-IgM＞0.9 AU/mL 定为MP 近期感染。

1.2.7 细菌鉴定 抽取1 mL 左右的鼻咽部分泌物常规处理后接种于哥伦比亚选择性培养基（巧克力、血平板平板各1 个），置5% CO2培养箱（35℃，18～24 h）中培养。 根据培养基上菌落特点、革兰染色、显微镜下观察、生物化学反应等对细菌种类进行鉴定。

1.3 统计方法

应用SPSS 20.0 统计学软件处理数据。 符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，非正态分布资料以[M（P25，P75）]表示，两组之间比较采用秩和检验；计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验及Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 喘息住院患儿呼吸道病原检出情况

2 380 例患儿中，呼吸道病原检测阳性者1 339例，总检出率56.3%。其中病毒检测阳性者906 例（38.1%）；肺炎支原体（MP）检测阳性者719 例（30.2%）；细菌检测阳性者339 例（14.2%）。 混合感染479 例（20.1%）。

病毒检测阳性者906 例中，呼吸道合胞病毒（RSV）395 例（16.6%）、人鼻病毒（hRV）347 例（14.6%）、人 博 卡 病 毒（hBoV）134 例（5.6%）、副 流 感 病 毒（Pinf）76 例（3.2%）、流感病毒（Ⅳ）22 例（0.9%）、腺病毒（ADV）11 例（0.5%）、人偏肺病毒（hMPV）8 例（0.3%）。

细菌检测阳性者339 例， 检出率高的前4 位细菌是肺炎链球菌（SP）223 例（9.4%），流感嗜血杆菌（HI）59 例（2.5%），卡他莫拉菌（MC）56 例（2.3%），金黄色葡萄球菌（SA）17 例（0.7%），其中单一细菌检出311 例（13.1%），2 种以上细菌混合感染28 例（1.2%）。

混合感染479 例，其中病毒混合细菌116 例（4.9%），MP 混合病毒192 例（8.0%），MP 混合细菌49 例（2.1%），MP 混合病毒、细菌43 例（1.8%），单纯病毒混合感染51 例（2.1%），单纯细菌混合感染28例（1.2%）。 病毒混合细菌感染中，RSV 混合SP 感染检出率最高，共28 例（1.2%）。 MP 混合病毒感染中，最常见是hRV（3.2%）；MP 混合细菌感染中，最常见的是混合SP 感染23 例（0.9%）；单纯病毒混合感染中， 最 常 见 为hRV 混 合hBoV 感 染， 共29 例（1.2%）；单纯细菌混合感染中，其中SP 混合MC 检出率最高，共13 例（0.5%）。

2.2 不同年龄组喘息住院患儿病原特点

2 380 例患儿中，＜6 个月患儿829 例（34.8%），6 个月～1 岁患儿506 例（21.3%），＞1～3 岁患儿664例（27.9%），＞3～5 岁255 例 （10.7%），≥5 岁126 例（5.3%）。 在＜6 个月喘息患儿中以病毒感染最多见，检出率为46.0%；6 个月～1 岁患儿以病毒感染为主，单一病原感染以MP（28.5%）最多见；＞1～3 岁以MP 感染（40.5%）最多见，其次为病毒（34.8%）；＞3～5 岁MP 感染最常见（47.1%），其次为病毒（27.1%）；≥5 岁年龄组患儿MP 感染检出率高达49.2%。 见表1。

表1 不同年龄组病原种类分布[n（%）]Table 1 Distribution of pathogen species in different age groups[n（%）]

2.3 喘息住院患儿病原的季节及月份分布

3 年观察期内，2 380 例喘息住院患儿中，RSV在冬季检出率最高，检出率最高为42.3%；hRV 冬季检出率最低；hBoV 夏季检出率高，6～8 月份为流行高峰，2015 年7 月检出率最高， 为15.4%；Pinf 夏季检出率高，秋、冬季为低谷期；MP 全年散发，夏季为发病高峰期，其中2015 年夏季检出率最高（48.7%）。见表2、图1、表3。

表3 喘息住院患儿不同月份的病原检出情况[n（%）]Table 3 Pathogen detection in hospitalized children with wheezing in different months[n（%）]

表2 喘息住院患儿常见病原的季节检出率[n（%）]Table 2 Seasonal detection rate of common pathogens in hospitalized children with wheezing [n（%）]

2.4 不同病原喘息住院患儿临床特征比较

比较5 种病原（RSV、hRV、hBoV、Pinf、MP）喘息住院患儿的临床特征，MP 感染患儿年龄大；MP 感染与RSV、hRV、Pinf 感染组相比， 男性患儿少见；RSV 感染组、Pinf 感染组与hBoV 感染组相比，咳嗽症状更多见；MP 感染组与RSV、hBoV、Pinf 感染组相比，鼻塞流涕表现少；RSV 感染组与MP 感染组及hBoV 感染组相比， 出现发热的比例低；hBoV 感染组、RSV 感染组与MP 感染组相比， 易出现气促；hBoV 感染组中呼吸困难表现较MP 感染组更多见；与RSV 感染组、MP 感染组相比，紫绀在Pinf 感染组更多见；在湿疹史上，MP 感染组较RSV 感染组更多见；MP 感染组住院平均时间较其他4 组住院时间短，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 不同病原喘息患儿临床特征比较Table 4 Comparison of clinical characteristics of wheezing children with different pathogens

2.5 单纯病毒感染组、 病毒混合细菌感染组、 单纯MP 感染组、MP 混合细菌感染组、 病原学阴性组患儿的临床特征比较

单纯MP 感染组、MP 混合细菌感染组平均年龄偏大；单纯病毒组、病毒混合细菌组、病原学阴性组与单纯MP 感染组比较，男性多见；鼻塞流涕在单纯病毒感染组更多见，但出现发热的比例低；单纯病毒感染组与单纯MP 感染组相比，易出现气促；病毒混合细菌感染组较单纯MP 组、病原学阴性组，更易出现紫绀；病毒混合细菌感染组，较单纯病毒组及病原学阴性组CRP 升高； 单纯病毒感染组较单纯MP组、病原学阴性组比较，住院时间长；单纯MP 组、MP 混合细菌组与其他3 组相比，既往有喘息史更多见，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 单纯病毒感染组、病毒混合细菌感染组、单纯MP 感染组、MP 混合细菌感染组、病原学阴性组患儿的临床特征比较Table 5 Comparison of clinical characteristics of children with simple virus infection group, virus mixed bacterial infection group, simple MP infection group, MP mixed bacterial infection group, and pathogen negative group

3 讨论

喘息是呼吸道最常见的症状之一。 该研究纳入因喘息住院的患儿共2 380 例， 其中病原检出阳性率为56.3%， 进一步说明感染因素与儿童喘息发生关系密切。

其中病毒检测阳性率为38.1%， 排在首位的病毒仍为RSV，总检出率高达16.6%，在流行高峰月份的检出率高达42.3%；其次为hRV、hBoV、Pinf，比例分别为14.6%、5.6%和3.2%。

MP 近年来被认为是仅次于病毒引起喘息的病原。尤其在婴幼儿组，MP 感染临床表现以喘息、痰鸣为主，在＜6 个月龄患儿中还可表现为气促、青紫、低氧血症[2]。韩国学者对反复喘息及MP 感染进行了长达10 年的研究，发现在肺炎支原体肺炎（MPP）中有10.4%的患者出现喘息，3.0%的患者出现反复喘息，提示MP 感染后易引起年幼儿童的喘息， 而且可引起今后的反复喘息[3]。 该研究显示，MP 单病原阳性检出率为30.2%， 为该研究检出阳性率最高的单一病原，在流行月份最高检出率可达48.7%。 国内有研究该地区近9 年MP 感染阳性率30.3%， 且检出率趋势图呈现周期性波动[4]，这和MP 每3~7 年发生一次社区流行或流行高峰[5]相吻合。

近年来，喘息与细菌的关系也受到关注。国外学者研究发现， 婴幼儿的喘息发生与SP、HI 及MC 有显著的相关性，可能不受病毒感染的影响，并表示细菌可能是促发喘息的独立因素[6]。该研究中共检出细菌339 例，检出率高达14.2%，其中SP 检出率最高。但细菌感染引起喘息具体的作用及机制仍需进一步探讨及研究。

该研究发现不同年龄组引起喘息的病原有所不同，年龄越小，病毒检出的比例越高，此后随着年龄的增长，MP 的检出率不断升高。国内有研究发现0～1 岁患儿中RSV 检出率最高，可能与年龄小，易感染病毒有关[7]。 HRV 更易感染无喘息史患儿及引起婴幼儿喘息的发作[8]。 该研究显示，大年龄组喘息儿童中也有相当一部分病原为病毒，但主要是hRV。3 岁以上喘息住院患儿中病原检出较高的为MP。不同的病原体感染具有明显季节性[9-10]。该研究显示，RSV 流行高峰与喘息的高发季节基本一致， 主要集中在冬季。 hRV 夏季检出率高，流行月份检出比例33.3%，国外学者Zeng SZ 等[11]研究报道hRV 流行高峰在9～11 月， 考虑可能和不同地区的气候因素有关。VillaranMV 等[12]的研究得出Pinf 感染主要出现在秋季中期，RSV 感染与雨季及雨量均有关， 而Pinf 感染和雨量、 雨季呈负相关。 该研究提示MP 全年散发，夏季为发病高峰期，该结果与杭州地区基本一致[13]，与西安地区结果相反[14]，说明不同季节、不同地区喘息患儿感染的病原有所不同。

有研究显示不同病原感染引起喘息的症状及严重程度有所不同。 Naja Z 等[15]经过10 年的研究发现RSV 毛细支气管炎的住院时间较非RSV 毛细支气管炎住院时间长， 烟草暴露的患儿入PICU 概率及需要氧疗比例均增加。 比较RSV 感染及MP 感染的临床特点时，发现RSV 感染患儿年龄小，发热以低热为主， 而MP 感染引起喘息的患儿高热的比例较高。 Pinf3 喘息症状轻， 但刺激性咳嗽症状更重[16]。Wolf DG 等[17]报 道 示 与RSV 感 染 相 比，hMPV 感 染毛细支气管炎患儿的住院时间短、 氧疗及入PICU的概率低，说明所致的病情较RSV 轻。 该研究数据中，MP 感染引起喘息的患儿年龄大，住院时间短，提示MP 感染喘息患儿临床症状较轻。 发热在MP 感染中更多见，其次为hBoV 感染组；气促、呼吸困难表现多见于博卡病毒，其次为RSV 感染，这与之前研究结果一致[18]。

研究发现， 混合感染会加重喘息患儿的病情，Robledo-Aceves M 等[19]对134 例重症喘息患儿的研究中，病毒与病毒混合感染为14.2%，其中最常见的为RSV 混合hRV 感染及RSV 混合Pinf 感染。 有研究揭示流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌的定植加大了合并hMPV 感染后喘息的发生[20]。 该研究显示，与单纯病毒感染相比，病毒混合细菌感染喘息患儿出现发热的比例明显增高， 同时CRP 增高，说明对于病毒感染引起喘息的患儿如病程中出现发热、CRP 升高等征象，要考虑到合并细菌感染的可能性，需加强病原学的检测。

综上所述， 该研究提示喘息多发生在3 岁以下年龄组， 年龄越小， 病毒的检出比例越高， 其中以RSV、hRV 感染为主。 不同年龄检出病原体各不相同， 病毒是最主要的病原体，＜1 岁的喘息患儿以RSV、hRV 感染为主，大年龄组患儿喘息以MP 感染多见，其次为hRV。不同季节喘息患儿感染的病原体也有差异， 不同病原引起喘息患儿的临床特点有所差别。