髋部骨折术后患者血栓弹力图联合凝血四项检测各项指标水平变化与小腿肿胀淤斑的关系

陈敏

福建省龙岩人民医院骨科，福建龙岩 364000

髋部骨折具有致残率高、病死率高、恢复缓慢等特点， 临床多应用内固定术或人工关节置换术（artificial joint replacement，AJR）进行治疗[1]。行髋部骨折内固定和人工关节置换术的患者， 术后因活动较术前明减少， 且因手术创伤可导致患者血管内皮组织损伤，影响静脉血的流动，使其流动变的缓慢，长此以往，下肢产生淤血，严重者发生小腿肿胀淤斑[2]。淤斑发生提示患者有静脉瓣膜功能障碍等并发症，对患者生命造成威胁， 不利于患者预后。 相关研究表明，淤斑形成主要因素为：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态， 其中又以静脉血流滞缓和血液高凝状态为主要原因，而外伤、骨折、久病卧床或血小板增高会促进淤斑的形成[3-4]。 目前临床上常用凝血四项联合彩超检测骨折术后患者是否存在淤斑的情况。 因此，2019 年6 月—2021 年9 月该次研究通过血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）联合凝血四项检测探究关节置换术和髋部骨折内固定术后的60 例患者各项指标水平变化与小腿肿胀淤斑的关系。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取于该院行人工关节置换术和髋部骨折内固定术的患者60 例为研究对象。 纳入标准：满足行人工关节置换术和髋部骨折内固定术手术指征；术前凝血功能正常者； 术前彩色多普勒检测DVT（-）者；患者及监护人了解并知情同意。排除标准：有严重脏器功能不全者；感染性疾病患者；下肢血管损伤者。 根据手术方式，将行髋部骨折内固定术的21例患者设为内固定组， 将行AJR 的39 例患者设为AJR 组，内固定组男13 例，女8 例；年龄50～95 岁，平均（75.23±10.37）岁；学历：初中及以上13 例，初中以下8 例。AJR 组男21 例，女18 例；年龄50～95 岁，平均（76.18±10.24）岁；学历：初中及以上21 例，初中以下18 例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

血栓弹力图检测： 清晨采集所有患者空腹静脉血液3 mL，抗凝后，收集1 mL 抗凝后的全血，将其混匀，使用血栓弹力图仪进行检测，记录凝血因子激活时间（reaction time，R）、血栓弹力图最大振幅（maximal amplitude，MA）、血细胞凝聚成块时间（kinetics of clot development，K）， 并计算Angle 值， 其中R＜5 min， MA＞70 mm 则患者凝血功能为高凝状态，提示可能出现小腿肿胀瘀斑。

常规凝血功能检测： 清晨采集所有患者空腹静脉血液3 mL，做抗凝和离心处理，使用全自动凝血分析仪对凝血功能指标纤维蛋白原（fibrinofen，FIB）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、活化部分凝血酶原时间 （activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）等进行检测，操作均严格按照试剂盒（日本Sysmex 公司）说明书进行。

医护人员观察并记录人工关节置换术后和髋部骨折内固定术后患者小腿肿胀瘀斑发生情况。

1.3 观测指标

比较并分析AJR 组与内固定组患者TEG 参数及术后凝血四项指标。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（x±s）表示，进行t检验，采用ROC 曲线分析人工关节置换术后和髋部骨折内固定术后患者各项指标水平变化预测小腿肿胀淤斑的效果，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后TEG 参数比较

两组患者术后R、MA、K、Angle 值比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组患者术后TEG 参数比较（x±s）Table 1 Comparison of postoperative TEG parameters between the two groups of patients (x±s)

2.2 两组患者术后凝血四项指标比较

两组患者术后FIB、TT、APTT 及PT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组患者术后凝血四项指标比较（x±s）Table 2 comparisons of four indexes of postoperative coagulation between the two groups of patients (x±s)

2.3 人工关节置换术及髋部骨折内固定术后患者各项指标水平变化预测小腿肿胀淤斑的ROC 分析

术后AJR 组与内固定组患者存在小腿肿胀淤斑患者共8 例， 设置8 例发生小腿肿胀淤斑患者的TEG 参数与凝血四项为自变量， 发生小腿肿胀淤斑为因变量，纳入ROC 曲线，变量选自以α=0.05。结果显示，R 预测小腿肿胀淤斑发生的AUC=0.719（95%CI0.504 ～0.934，P＜0.05）、MA 预 测 的AUC=0.685（95%CI0.517～0.853，P＜0.05）、FIB 预测的AUC=0.861（95%CI0.735～0.986，P＜0.05）、APTT 预测的AUC=0.762（95%CI0.616～0.908，P＜0.05）、联合检测预测的AUC=0.918（95%CI0.839～0.998，P＜0.05）。 见图1、表3。

表3 人工关节置换术及髋部骨折内固定术后患者各项指标水平变化预测小腿肿胀淤斑的ROC 分析Table 3 ROC analysis of changes in the levels of various indicators in patients after hip fracture internal fixation and artificial joint replacement to predict calf swelling and ecchymosis

3 讨论

行髋部骨折内固定术和人工关节置换术的患者，术后因活动较术前明减少，淤血顺着血流，流向患者的小腿静脉深处， 血液黏稠度会比以往有所提高，导致患者体内的血液处于一种高凝状态，这种状态下患者血液中的促凝因子和促聚集因子均增加，使得血液流速过慢，长期以往变形成瘀斑[5-6]。下肢瘀斑形成情况可能直接威胁到患者的生命安全， 而在早期明确相关危险因素和病情并予以治疗， 成为了预防、消退肿胀瘀斑的关键。 因而，早期预测瘀斑形成成为了临床研究重点， 其意义不止在于降低术后小腿肿胀瘀斑发生， 还对患者的预后与后续治疗有着重要作用[7-8]。

该研究结果显示，AJR 组与内固定组关节置换术患者术后TEG 参数R、MA、K、Angle 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且两组关节置换术患者术后凝血四项FIB、TT、APTT 及PT 水平比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）， 这说明不同关节置换术对TEG 参数于凝血指标无明显影响。 ROC 曲线分析显示，R、MA、FIB、APTT 及联合预测小腿肿胀淤斑发生的AUC 为0.719、0.685 、0.861、0.762 、0.918，这与刘坚军等[9]的研究结果相似，该研究结果显示，R、MA、FIB 预测下肢静脉血栓的AUC 分别为0.765、0.811、0.796，敏感度分别为70.6%、90.2%、85.7%，提示TEG 参数与凝血指标具高预测价值。 既往研究显示，TEG 参数检测可反映患者机体凝血功能变化真实情况[10-12]，TEG 参数K 通常作为评估患者机体血凝块形成速率的重要指标；MA 则通常作为反应血凝块形成最大强度的重要指标， 其与机体血小板数量呈正相关；K 值上升，MA 明显下降则预示患者形成血凝块较多，瘀斑形成风险随之提高。凝血四项为常用的检测凝血功能的重要指标。 行人工关节置换术和髋部骨折内固定术的患者术后机体处于较严重的应激状态，使其体内FIB 多形成稳定纤维蛋白凝块，明显增加了FIB 水平， 同时延长TT、APTT 及PT 等时间，而FIB 与患者病情发展具相关性，FIB 水平越高，表示患者病情越严重，也可表明关节置换术后髋部骨折患者发生瘀斑风险提升[13-14]。近年部分研究证实，TEG 联合凝血四项可以分析出血小板的凝聚等过程，会对患者的凝血功能进行初步的判断，具备完整性高的优点，能够评估髋部骨折和AJR 后患者是否会发生瘀斑[15-16]。当然，有研究表明，瘀斑形成与关节置换术后患者是否使用低分子肝素抗凝有关，使用低分子肝素可在一定程度上加快血液流速， 降低瘀斑及小腿肿胀发生风险[17]。以上均说明，TEG 参数联合凝血四项预测髋部骨折内固定和人工关节置换术后患者发生小腿肿胀瘀斑的应用价值较高。

综上所述，TEG 联合凝血四项对髋部骨折内固定术和人工关节置换术后患者发生小腿肿胀瘀斑的预测效果良好，可将TEG 参数与凝血四项作为预测小腿肿胀瘀斑的重要指标， 以便为患者的预后提供保障。该研究不足之处在于样本数量较少，可能会导致实验结果存在一定误差， 但该研究为血弹力图应用于与髋部骨折内固定术和人工关节置换术后患者小腿肿胀瘀斑早期检测提供了一定的理论支持。